胸痛的诊断及鉴别诊断

急性胸痛の诊断与鉴别诊断CHESTPAIN胸痛是指颈部与上腹之间的不适或疼痛。胸痛主要由胸部疾病所致，少数为其他疾病引起。胸痛的程度与个体的痛阈有关，与疾病轻重程度不完全一致。急性胸痛在日常的临床工作中十分常见，在急诊就诊的原因中占第二位。有些急性胸痛（特别是心源性胸痛），来势汹汹，程度剧烈，如果不能得到及时有效的诊断和救治，势必会危及患者的生命。而同时，首次误诊率达到60%以上。国外有一个回顾性研究发现，在最后确诊为ACS的15,608名急性胸痛病人中，有2,992人在急诊科被诊断为非心源性胸痛。另一个研究则显示，将近3％在急诊室被诊断为“非心源性胸痛”的病人，在回家后30天内发生了恶性心脏事件。因此，在早期对急性胸痛患者进行快速有效地诊断显得尤为重要。造成急性胸痛的原因颇多，涵盖了循环、消化、呼吸、血液内分泌等多个系统以及皮肤肌肉骨骼等各个方面。疼痛的原因包括外伤、炎症、缺血、肿瘤以及一些理化刺激。引起急性胸痛的主要病因1.冠心病心绞痛及急性心肌梗死2.主动脉夹层3.肺动脉栓塞4.主动脉瓣狭窄5.肥厚型心肌病6.急性心包炎7.带状疱疹8.肌肉、软骨和骨骼病变引起的急性胸痛9.呼吸系统疾病（气胸、肺炎、胸膜炎）10.消化系统疾病11.精神及心理疾病的躯体化表现消化神经系统骨骼肌呼吸循环明确病因胸痛早期快速诊断的临床思路鉴别要素体格检查详问病史辅助检查相结合，快判断详问病史1.胸痛的部位很多疾病引起的胸痛，常有一定的部位，胸痛部位有助于病因判断。如胸壁疾病所致的胸痛常固定于病变部位，且局部多有明显压痛；食管、胃及纵膈病变引起的胸痛多位于胸骨后，进食或吞咽时症状可加重；气胸、胸膜炎、肺栓塞的胸痛一般位于患侧腋前线和腋中线附近；冠心病心绞痛的位置通常位于心前区、胸骨后或剑突下，放射部位多为颈部、下颌、肩膀及左上肢内侧，疼痛的范围大小相当于一个拳头；心肌梗死时的疼痛位置与心绞痛相似，但持续时间长，疼痛也更加剧烈；主动脉夹层的疼痛部位一般位于胸背部，可向下放射至下腹、腰部，疼痛范围扩大多与夹层扩张相关。2.胸痛的性质胸痛的性质随多种疾病而有差异，疼痛程度有利于了解病情危急情况。如带状疱疹的疼痛呈刀割样，剧烈难忍；消化道疾病引起的疼痛则以烧灼感为主；典型的心绞痛及心肌梗死表现为绞榨痛、闷痛及重压窒息感，甚至有濒死感；肺癌患者有时会出现胸部闷痛；胸膜炎的疼痛呈剧烈尖锐刺痛及撕裂痛；主动脉夹层或动脉瘤破裂表现为难以忍受的胸背部撕裂样痛；肺栓塞的疼痛也为剧烈刺痛或绞痛，同时伴有呼吸困难；焦虑、抑郁患者及神经官能症患者的胸痛描述则缺乏特异性。3.胸痛的持续时间持续时间长短与胸痛产生的原因密切相关。平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所引起的疼痛为阵发性，因此诸如心绞痛、消化道疾病所引起的疼痛常常仅持续数分钟；炎症、肿瘤、栓塞、梗死及血管撕裂引起的疼痛则表现为持续性疼痛。4.胸痛的诱发、加剧和缓解因素劳累、紧张、剧烈活动可以诱发心肌缺血，引起心绞痛，而休息、含服硝酸酯类药物则可以缓解心绞痛的发作。但对心肌梗死患者是无效的；胸膜炎的疼痛可因咳嗽、呼吸而加剧；反流性食管炎的烧灼痛于饱餐后出现，仰卧或俯卧位加重。4.胸痛的伴随症状当患者伴有吞咽困难、反酸、嗳气、恶心呕吐等消化道症状时，往往提示存在消化系统疾病，如反流性食管炎、消化道溃疡等。当患者出现呼吸困难者，提示发生了较大范围的肺部病变，如大叶性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎或肺栓塞等；心源性胸痛患者有时也会伴发心悸、呼吸困难等表现；当患者出现苍白、大汗、血压下降甚至休克表现时，多考虑心肌梗死、主动脉夹层或夹层动脉瘤或大块肺栓塞等。5.既往病史既往病史对胸痛诊断具有重要的参考价值心绞痛、心肌梗死常有高血压、高脂血症、动脉硬化或糖尿病等病史及治疗情况，控制好坏；肺梗死常有心脏病或近期手术史或长期卧床等；急性纵隔炎有颈部炎性病变及邻近器官疾病病史。体格检查急性胸痛的第一步检查，应该针对一些急性危重的疾病，如心肌梗死、肺栓塞、主动脉夹层等，之后再考虑心包炎或其他非心源性疾病。1.生命体征首先应注意脉搏、呼吸、体温、血压等生命体征的检查，血压检查应注意四肢血压的差异，注意有无奇脉；2.一般状态包括有无皮肤苍白，出汗、有无发绀、气急、有无颈静脉怒张、气管移位对胸痛诊断也有一定意义，不应遗漏；3.胸部检查对于胸壁外伤、炎症等胸壁病变，往往经视诊及触诊即可做出诊断，所以应注意胸部有无皮疹、红肿、局部压痛等；仔细进行心脏听诊及肺部的触诊和听诊。4.腹部体检有无压痛、反跳痛、肌紧张及莫非征等，有助于腹部疾病的鉴别。5.其它部位另外还应注意有无脊柱畸形、压痛、叩击痛等。辅助检查1.心电图在所有的辅助检查中，心电图检查最为简便，但也最为重要，这是寻找胸痛原因的第一检查手段；争取在10分钟内完成第一份心电图如心肌梗死患者具有典型的心电图动态变化；肺栓塞患者常见的是完全性或不完全性右束支传导阻滞;心包炎合病心肌炎，可表现为弓背向下的ST段抬高。2.放射性检查胸部X线是一个常规手段。心源性疾病往往缺乏特异性的胸片表现，而胸片最大的意义在于发现并初步识别呼吸系统疾病，包括气胸、肺栓塞或肺炎等。主动脉增宽可提示主动脉夹层的可能。3.实验室检查血常规生化心肌损伤标志物检测等变化特点心肌损伤标志物肌红蛋白（Mb）肌钙蛋白I（cTnI）肌钙蛋白T（cTnT）肌酸激酶同工酶（CK-MB）肌酸激酶（CK）天门冬酸氨基转移酶（AST）乳酸脱氢酶（LDH）2h内升高，12h内高峰，24~48h内恢复正常3~4h后升高，11~24h高峰，7~10d恢复正常3~4h后升高，24~48h高峰，10~14d恢复正常4h内升高，16~24h高峰，3~4d恢复正常6~10h后升高，12h内高峰，3~4d恢复正常6~10h后升高，24h内高峰，3~6d恢复正常6~10h后升高，2~3d内高峰，1~2w恢复正常4.其他超声心动图运动负荷试验胸部CT腹部B超冠脉造影胸痛三联CT等胸痛急性发病的特点决定了我们在处理急性胸痛患者时要本着快速、便捷的原则，在最短的时间内完成明确诊断或排除诊断的检查，“只求必需，不苛求全面”。最常用的检查有心电图、化验、影像学、超声。举例急性冠脉综合症（ACS）在冠状动脉粥样硬化病变的基础上，由于不稳定性斑块的破裂，引起冠状动脉内血栓形成所致严重心肌缺血（不完全或完全性堵塞），而产生的一组进展性临床综合征。ACS病理生理：斑块破裂不稳定斑块的主要特征包括:(1)大的脂质池;(2)薄的纤维帽;(3)丰富的炎性细胞;(4)斑块本身大多为导致血管腔轻中度狭窄的病变;(5)容易破裂。不稳定型心绞痛阵发性胸骨后或心前区压榨性疼痛，范围广泛而无明确界限，病人常用手掌指示部位疼痛向肩背部、左上臂、下颌咽喉部或上腹部等处放射常因劳累、饱餐、寒冷及情绪激动而诱发持续时间大多在数十秒到数分钟，伴有冷汗或恐惧感用硝酸酯制剂及休息后迅速消失反复发作心肌梗死剧痛、持久的胸骨后绞痛可伴有发热、心律失常、休克和心力衰竭血清心肌酶活力增高，心电图呈进行性异常改变硝酸酯制剂无效主动脉夹层撕裂样疼痛；可出现休克；不治疗者，早期死亡率每小时达1%。本病因刺激血管外膜而呈胸骨后持续性剧痛，向背部放射，不随呼吸及体位变化加重；病人成休克状，但血压仍较高，一侧桡动脉搏动减弱或消失，主动脉瓣还可闻及舒张期杂音；X线检查主动脉增宽，心脏血管彩超及增强CT可确诊。肺栓塞（PE）PE是指各种栓子(包括血栓、气栓、脂肪、羊水及瘤栓)进入肺循环阻塞肺动脉或其他分支,引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。PE临床症状：①呼吸困难(90%)，尤以活动后明显；②胸痛(88%)，有两种性质，多数为胸膜性疼痛，少数为心绞痛发作；③咯血(30%)；④惊恐(55%)；⑤咳嗽(50%)；⑥晕厥(13%)等。临床有典型肺梗死三联症(呼吸困难、胸痛及咯血)的患者不足1/3。诊断：心电图呈SⅠQⅢTⅢ图形，电轴右偏，可见肺型P波及右束支传导阻滞图形。X线楔状阴影。动脉血气示低氧血症和低碳酸血症。D-Dimer大于500µg/L。多排强化CT可确诊。小结引起胸痛的疾病极其繁杂，这给临床诊断带来了很大的困难。需要我们知识全面、头脑清晰地加以鉴别，才能作出正确处理，为患者解除痛苦。在胸痛的诊断与鉴别中，一定要及时准确的发现可能导致严重临床后果的高危胸痛，主要是急性心源性胸痛，任何时候都是首要的任务。