中医学基础第八章诊法---第三讲---望舌

《中医学基础》第八章诊法——第三讲舌诊一望神二望色三望形态四望头颈五官五望四肢六望二阴七望皮肤八望小儿食指络脉九望排泄物十望舌第一讲第二讲第三讲第一节：望诊十、望舌望舌，又称舌诊，是观察舌象以了解病情的诊察方法。望舌(一)舌与脏腑的关系及舌诊原理(二)舌诊的方法与注意事项(三)舌诊的内容望舌质望舌苔(一)舌与脏腑的关系及舌诊原理1.舌的形态结构舌是由横纹肌组成的肌性器官。舌的上面称舌背，下面称舌底。舌体前端为舌尖；舌体中部为舌中；舌体后部、人字形界沟之前为舌根；舌两边为舌边。舌面覆盖一层半透明的黏膜，黏膜皱折成许多细小突起，称舌乳头。舌乳头分为：丝状乳头蕈状乳头轮廓乳头叶状乳头舌象舌苔舌质味觉2.舌与脏腑的关系及舌诊原理手少阴心经之别系舌本足太阴脾经连舌本、散舌下足少阴肾经夹舌本结构上足厥阴肝经络舌本舌的肌肉为脾胃所主舌的血脉为心脏所主舌苔乃胃气所生，津液系肾胃津液上潮所致。舌质需要气血的营养、津液的滋润舌质的形质和舌色与气血的盛衰和运行状态有关功能上舌苔和舌质的润燥与津液的盈亏有关推测气血盛衰、津液盈亏判断邪正的盛衰、消长分辨病位的浅深、辨别病邪的性质舌象与脏腑、经络、气血津液存在着密切的联系临床意义判断病势的进退与转归3.脏腑在舌面上的分部舌尖属心肺舌尖红赤或破溃，多为心火上炎舌中见厚腻苔，多见于脾失健运所致的湿浊、痰饮、食积舌中属脾胃舌苔出现剥脱，在舌中多为胃阴不足舌根属肾舌苔出现剥脱，在舌根多为肾阴虚舌边属肝胆舌体两侧出现青紫色斑点，多为肝经瘀血（二）舌诊的方法与注意事项体位采用坐位或仰卧位光线面向自然光线伸舌头略扬起，自然地将舌伸出口外，舌体放松，舌面平展，舌尖略向下，尽量张口使舌体充分暴露望舌顺序先望舌质，再望舌苔，最后观察舌下络脉舌质观察按照舌尖、舌中、舌边、舌根的顺序依次观察。观察舌苔有根、无根，以及是否属于染苔等，可采用刮舌和揩舌的方法。刮舌用消毒压舌板的边缘，以适中的力量，在舌面上由舌根向舌尖刮3-5次，若刮之不脱或刮而留下污迹，多为里有实邪;刮之易去，舌体明净光滑，则多属虚证舌诊方法舌苔观察揩舌用消毒纱布裹于手指上，蘸少许生理盐水在舌面上揩抹数次。刮舌揩舌（二）舌诊的方法与注意事项白天自然光线为佳光线充足夜间或暗处用日光灯为好光线要直接照射到舌面，避免面对有色光源伸舌自然使舌面平坦舒展，避免用力致舌肌紧张，影响舌色和舌形排除染苔某些饮食或饮料可使苔色失真如牙齿残缺，可造成同侧舌苔偏厚镶牙可以使舌边留下齿印注意事项口腔影响张口呼吸可以使舌苔变干等。(三)舌诊的内容舌诊舌质舌苔神色形态舌下络脉苔质苔色候脏腑虚实、气血盛衰分辨病邪深浅、邪正消长舌诊内容示意图正常舌象的特征及临床意义舌质淡红、鲜明、滋润，舌体大小适中，柔软灵活正常舌象舌苔均匀、薄白而湿润，简称为“淡红舌，薄白苔”。说明胃气旺盛，气血津液充盈，脏腑功能正常。1.望舌质(1)望舌神：观察舌质的荣枯以辨有神、无神及临床意义荣舌舌质滋润，红活鲜明，舌体灵动自如，为有神，是脏腑气血充盛，生机旺盛之象，虽病亦属善候。望舌神枯舌舌质干枯，色泽晦黯，活动不灵为无神，是脏腑气血阴阳衰败，病势危重，预后不良。望舌质是通过观察舌质的神、色、形、态改变，以测知脏腑病变的方法。(2)望舌色：观察舌质颜色的变化及临床意义1)淡红舌为脏腑功能正常，气血和调，胃气充盛的表现，见于健康人，或病情轻浅，气血未伤者。淡白舌主虚证、寒证或气血两虚证。主虚证、寒证或气血两虚证。淡白而润，兼舌体胖嫩，多为阳虚证。2)淡白舌枯白舌舌色淡白，而舌体瘦薄者，属气血两虚证。(2)望舌色：观察舌质颜色的变化及临床意义较正常舌色红，甚至呈鲜红色。主实热：血得热则循行加速，舌体脉络充盈，故舌色鲜红。主阴虚：因阴液匮乏，虚火上炎，故舌色鲜红。舌色稍红，或仅舌边尖略红多属外感风热表证初起。舌体鲜红苔黄者多属实热证。舌尖红多为心火上炎舌两边红多为肝经有热。3)红舌鲜红少苔或光红无苔者。为虚热证。(2)望舌色：观察舌质颜色的变化及临床意义4)绛舌较红舌色更深，或略带黯红色。主里热亢盛、阴虚火旺。绛舌多由红舌进一步发展而成。绛色愈深，热邪愈甚，多因热入营血，气血沸涌，耗伤营阴，血液浓缩、瘀滞，或虚火上炎，舌体脉络充盈，故舌呈绛色。全舌呈现紫色，或局部现青紫斑点主血行瘀滞；多因热毒炽盛，凝入营血，灼伤营阴，气血不畅;或阴寒内盛，血脉凝滞;或跌仆外伤，气血瘀滞等所致。淡紫舌舌淡白而泛现青紫者红紫舌舌红而泛现紫色者绛紫舌舌绛而泛现紫色者5)青紫舌瘀斑舌、瘀点舌青紫色斑点，大小不等，不高于舌面者(3)望舌形：包括老嫩、胖瘦、点刺、裂纹舌质坚敛苍老，纹理粗糙或皱缩者。多见于实证老舌实邪亢盛，充斥体内，而正气未衰，邪正交争，邪气壅滞于上，故舌质苍老。舌质新鲜娇嫩，纹理细腻者为嫩舌。多见于虚证。1)老嫩舌嫩舌气血不足，或阳气亏虚，运血无力，舌体脉络不充，故舌质娇嫩。(3)望舌形：包括老嫩、胖瘦、点刺、裂纹舌体比正常舌大而厚，伸舌满口，称为胖大舌;胖大胖大舌多主水湿内停、痰湿热毒上泛。舌体比正常舌瘦小而薄，称为瘦薄舌。瘦薄舌多主气血两虚、阴虚火旺。2)胖瘦舌瘦薄瘦薄舌总由气血、阴液不足，不能充盈舌体，舌失濡孺养所致。(3)望舌形：包括老嫩、胖瘦、点刺、裂纹点：指突起于舌面的红色或紫红色星点。刺：指舌乳头突起如刺，摸之棘手，称为芒刺舌。3)点刺舌是邪热内蕴，或营热郁结，舌络充斥。舌面上出现各种形状的裂纹、裂沟，沟裂中并无舌苔覆盖。4)裂纹舌多主邪热炽盛、阴液亏虚、血虚不润、脾虚湿侵。舌边有齿痕，多因舌体胖大受牙齿挤压所致。多与胖大舌同见。5)齿痕舌主脾虚、水湿内盛证。(4)望舌态：包括强硬、痿软、歪斜、颤动、短缩、吐弄等病理舌态舌失柔和，板硬强直，屈伸不利，不能灵动，称为强硬舌。1)强硬舌多见于热人心包，或高热伤津，或风痰阻络。舌体软弱无力，不能随意伸缩回旋，称为痿软舌。2)痿软舌主气血两虚，或阴虚，多因气血两虚，或阴液亏虚，舌肌筋脉失养。舌体不正，伸舌时舌体偏向一侧，称歪斜舌，多见于中风或中风先兆。3)歪斜舌多因肝风内动，或夹痰、夹瘀，阻滞经络，受阻侧舌肌弛缓，而健侧舌肌如常，故伸舌时向健侧偏斜。舌体震颤抖动，不能自主，称为颤动舌4)震颤舌多为肝风内动之象，可因热盛、阳亢、阴亏、血虚等所致。舌体卷短、紧缩，不能伸长，甚至舌不抵齿，称为短缩舌。短缩舌常与痿软舌并见。5)短缩舌多因寒凝筋脉、热极动风、气血亏虚、肝风夹痰所致。舌伸于口外，不即回缩者。吐舌吐舌可见于疫毒攻心，或正气已绝。舌舐口唇四周，掉动不宁者。6)吐弄舌弄舌弄舌多见于热甚动风先兆。痿软舌歪斜舌(5)望舌下络脉及临床意义将舌尖翘起，舌系带两侧可见青紫色脉络，即为舌下络脉。正常人的络脉不扩张，也无分支或瘀点。若舌下络脉青紫迂曲主血瘀气滞若舌下青紫或紫黑色小疱多属肝郁血瘀舌下络脉舌下络脉青紫粗胀则属痰热内阻，或为寒凝血瘀。2.望舌苔内容：望舌苔是通过诊察舌苔苔色和苔质情况，对判断病因、推测病位、确定病性及预测预后吉凶均有重要意义。原理：舌苔指舌面上的一层苔状物，由胃气蒸化谷气上承于舌面而成。由于患者的胃气有强弱，病邪有寒热，故可形成各种不同的舌苔。(1)望苔色：苔色的变化主要有白苔、黄苔、灰黑苔三类，临床可单独出现，亦可相兼出现。1)白苔表现及临床意义特点舌面上所附着的苔呈现白色，多主寒证，亦可见于正常人。苔白而薄，透过舌苔可看到舌体者，为薄白苔。为正常舌苔；亦可见于风寒表证初起。伴舌质淡白，神倦肢冷者，多为阳虚内寒。薄白苔苔薄色白，舌面湿润水滑者，多见于痰饮水湿上溢。苔白而厚，不能透过舌苔见到舌体者，为厚白苔。苔白厚如积粉，扪之不燥者，是外感浊邪疫气，热毒内盛所致，常见于瘟疫。1)白苔厚白苔苔白厚如腐渣，多为内有食积痰浊，胃腑积热之放。2)黄苔表现及临床意义黄苔呈现黄色，多主热证。特点黄苔一般有深浅、厚薄、润燥等不同，主病各异。苔色淡黄，或黄白相兼，多由薄白苔转变而来，多见于风热表证，或风寒化热。淡黄苔淡黄而润滑多津者，称为黄滑苔，多为阳虚寒湿之体，痰饮聚久化热黄厚腻苔苔色黄而厚腻湿润多见于湿温病，或湿热内结，或饮食积滞，或为痰热内盛。苔黄而干燥，甚至苔干而硬，颗粒粗大，扪之糙手者，称黄糙苔。苔黄而干涩，中有裂纹如花瓣状，称黄瓣苔。2)黄苔黄干苔黄黑相兼，如烧焦的锅巴，称焦黄苔。主邪热伤津；燥结腑实。3)灰黑苔表现及临床意义苔色浅黑，称为灰苔;苔色深灰，称为黑苔。灰苔与黑苔只是颜色浅深之差别，故常并称为灰黑苔。多主阴寒内盛，或里热炽盛。灰黑色越深，病情越重。灰黑苔多由白苔或黄苔转化而成，多在疾病持续一定时日、发展到相当程度后才出现。3)灰黑苔苔黄黑者，为霉酱苔，多由胃肠素有湿浊宿食，积久化热，熏蒸秽浊上泛舌面所致，亦可见于湿热夹痰的病证。(2)望苔质：苔质即舌苔的质地，包括厚薄、润燥、腻腐、剥脱等变化。1)望苔质：薄、厚苔表现及临床意义透过舌苔能隐隐见到舌质者，称为薄苔。薄苔主表证，亦见于平人。不能透过舌苔见到舌质者，称为厚苔。厚苔主里证，可见于痰湿、食积。苔由薄转厚，邪气渐盛，或表邪入里，为病进。苔由厚转薄，提示正气胜邪，或内邪消散外达，为病退的征象。薄苔突然增厚，提示邪气极盛，迅速入里。1)薄厚苔转变苔骤然消退，舌上无新生舌苔，为正不胜邪，或胃气暴绝。2)望苔质：润、燥苔表现及临床意义舌苔润泽有津，干湿适中，不滑不燥，称为润苔。润苔主津液未伤。舌面水分过多，伸舌欲滴，扪之湿滑，称为滑苔。润滑苔滑苔主水湿内聚。舌苔干燥，扪之无津，甚则舌苔干裂，称为燥苔。主要反映体内津液的盈亏和输布情况。燥苔主热盛津伤，阴液亏耗，或阳虚气不化津。苔质干燥而粗糙，扪之碍手，称为糙苔。燥糙苔糙苔糙苔可由燥苔进一步发展而成，多见于热盛伤津之重证。舌苔由润变燥，表示热重津伤，或津失输布。2)润燥苔转变舌苔由燥转润，主热退津复，或饮邪始化。3)望苔质：腻、腐苔表现及临床意义苔质致密，颗粒细小，融合成片，如涂有油腻之状，中厚边薄，紧贴舌面，揩之不去，称为腻苔。特点多由湿浊、痰饮、食积内蕴，阳气被遏所致。薄腻苔薄腻，或腻而不板滞者，多为食积，或脾虚湿困，阻滞气机滑腻舌苔腻而滑，为痰浊、寒湿内阻，阳气被遏。白厚腻苔白厚而腻，口中发甜，是脾胃湿热，邪聚上泛。腻苔黄厚腻苔黄厚而腻，为痰热、湿热、暑湿等邪内蕴。苔质疏松，颗粒粗大，如豆腐渣堆积舌面，边中皆厚，揩之易去，根底松浮，称为腐苔。腐苔特点腐苔的形成，多因阳热有余，蒸腾胃中秽浊之邪上泛所致，主食积，或痰湿蕴热上泛。病中腐苔渐退，续生薄白新苔，为正气胜邪之象，是病邪消散。3)腻腐苔转变若腐苔脱落，不能续生新苔者，为病久寻气衰败，属于无根苔。4)望苔质：剥落苔表现及临床意义舌苔全部或部分脱落，脱落处可见舌底光滑无苔，称为剥苔。主胃气匮乏，胃阴大伤，或气血两虚，亦是全身虚弱舌前半部苔剥脱者。前剥苔如舌苔前剥，多为肺阴不足。舌中部苔剥脱者。中剥苔舌苔中剥，多为胃阴不足。舌根部苔剥脱者。根剥苔舌苔根剥，为肾阴枯竭。舌苔多处剥脱，舌面仅斑驳残存少量舌苔者。4)剥落苔花剥苔舌苔花剥，为邪实阴虚。4)望苔质：剥落苔表现及临床意义鸡心苔舌苔周围剥脱，仅留中心一小块者。舌苔全部剥脱，舌面光滑如镜者。镜面舌色红绛者，为胃阴枯竭。镜面舌镜面舌色淡白者，主营血大亏。舌苔不规则地剥脱，边缘凸起，界限清楚，形似地图，部位时有转移。地图舌地图舌，为湿热伤阴。舌苔剥脱处，舌面不光滑，仍有新生苔质颗粒，或舌乳头可见者。4)剥落苔类剥苔多为血虚或气血两虚。4)望苔质：剥落苔表现及临床意义观察舌苔的有无、消长及剥脱变化，能测知胃气、胃阴的存亡，亦可反映邪正盛衰，判断疾病的预后。舌苔从全到剥，是胃的气阴不足，正气渐衰的表现。舌苔剥脱后，复生薄白之苔，为邪去正胜，胃气渐复之佳兆。4）剥落苔消长辨舌苔的剥落还应与先天性剥苔加以区别。先天性剥苔是生来就有的剥苔，其部位常在舌面中央人字之前，呈菱形，多因舌先天发育不良所致。5)望苔质：真、假苔表现及临床意义对辨别疾病的轻重、预后有重要意义。特点判断舌苔真假，以有根、无根为标准。舌苔紧贴于舌面，刮之难去，刮后仍留有苔