医学影像诊断学第9.5节 骨与关节创伤

医学影像诊断学第九章骨骼肌肉系统第五节骨与关节创伤重点难点重点骨折的定义、骨折断端移位与分类及疲劳骨折的定义常见关节创伤的影像学表现难点骨折的愈合过程中骨痂的形成、骨折并发症及后遗症骨骺损伤的分型及X线表现目录一、骨折二、关节创伤第五节骨与关节创伤一、骨折（fracture）（一）骨折总论1.定义骨的连续性中断，包括骨小梁和（或）骨皮质的断裂根据作用力的方式和骨本身的情况，分为创伤性骨折，最常见、明确外伤史疲劳骨折病理骨折骺板损伤第五节骨与关节创伤骨折愈合过程的病理骨折后，骨内、外膜及附近软组织被撕裂，骨膜下、断端之间、骨髓腔内及附近软组织间隙形成血肿约在骨折后2～3天，形成纤维骨痂约在1周后，骨性骨痂一般在骨折3周左右，临床愈合期改建过程可达1～2年或更长第五节骨与关节创伤影像学表现X线：主要根据骨折线和骨折断端移位或断段成角骨折线为锐利而透明的骨裂缝完全骨折：骨的完全中断，见于成人撕脱骨折：肌腱、韧带牵拉造成其与骨的附着点发生骨的撕裂粉碎性骨折：骨折断裂3块以上压缩骨折：见于椎体骨折颅骨骨折：塌陷、线性或星芒状骨折不完全骨折：只有部分骨皮质、骨小梁断裂，仅表现为骨皮质的皱褶、成角、凹陷、裂痕和（或）骨小梁中断儿童青枝骨折：见于四肢长骨骨干，表现为骨皮质皱褶、凹陷或隆起而不显骨折线，似嫩枝折曲后的表现，属于不完全骨折第五节骨与关节创伤影像学表现X线：主要根据骨折线和骨折断端移位或断段成角横向移位：远侧断端向侧方或前后方移位断端嵌入：较细的断端嵌入较宽大的断端重叠移位：因肌肉收缩引起断端重叠分离移位：断端间距较大成角：远侧断端向一方倾斜，断端中轴线交叉成角（成角方向：断端成角尖端所指，成角的角度：远折段中轴线偏离近折段延长线的角度）旋转移位：远侧断端围绕骨纵轴向内或向外旋转对位指骨折两断端相互接触的面积对线指骨折两断端轴线的相互关系1.创伤性骨折（traumaticfracture）【影像学表现】X线：骨折复位后对位接触面积大，对线相平行则排列良好骨折断端内外、前后、上下移位称为对位不良，而成角移位称为对线不良纤维骨痂、骨样骨痂X平片不能显示，外骨痂表现为断端与骨干平行的梭形高密度呀，骨折线模糊主要是内骨痂、环形骨痂、腔内骨痂的密度增高形成股骨颈囊内部分、手足舟骨、月骨无外骨膜，仅见骨折线模糊第五节骨与关节创伤第五节骨与关节创伤CT：CT是平片的重要补充MRI：隐匿骨折，骨挫伤第五节骨与关节创伤股骨下段骨折女，23岁，外伤致左股骨下段疼痛，活动受限。CTMPR重建示股骨下段骨质断裂，骨折断端移位第五节骨与关节创伤2.骨折的合并症和后遗症延迟愈合或不愈合外伤后骨质疏松畸形愈合骨缺血性坏死创伤性骨关节病骨化性肌炎骨、关节感染神经、血管损伤1.创伤性骨折（traumaticfracture）骨折的合并症和后遗症延迟愈合：超过一般愈合所需的时间较长，但又未达到不愈合的程度，X线表现：骨痂出现晚、少或无骨痂，骨折线消失迟缓或长期存在不愈合骨折已半年以上，断端仍有异常活动，X线表现：骨折断端变钝圆、变尖，距离加宽致密，髓腔硬化封闭，有时形成假关节（一）骨折总论（9）第五节骨与关节创伤3.骨骺损伤（epiphysealinjury）为干、骺愈合之前骨骺部发生的创伤，也称骨骺分离Salter-Harris分型第五节骨与关节创伤胫腓骨骨骺损伤男，10岁，CTMPR重建示胫腓骨远端骨骺移位，骺板局部增宽，骨折线累及骨骺及干骺端第五节骨与关节创伤4.疲劳骨折（fatiguefracture）长期、反复的外力作用于正常骨的某一部位，可逐渐发生慢性骨折，到临床诊断时常已有骨痂形成，称为疲劳骨折，是应力骨折（stressfracture）的一种局部疼痛及压痛和硬结节好发第二、三跖骨，其次为胫、腓骨等【影像学表现】骨折有一定好发部位骨折线是诊断疲劳骨折的可靠依据骨折多为不完全性骨折,X线表现为横形骨折线，周围有不规则硬化边缘模糊的横行带状密度增高影，局部有小丘状骨膜反应第五节骨与关节创伤5.病理性骨折（pathologicalfracture）由于先已存在骨的病变使其强度下降，即使轻微的外力也可引起的骨折，称为病理性骨折根据骨质病变和轻微外伤史，可以诊断为病理骨折【影像学表现】除有骨折的征象外还有原有病变引起的骨质改变。CT、MRI发现骨破坏较X线平片敏感第五节骨与关节创伤病理骨折男，20岁，右股骨近端不适，运动后致右股骨近端活动受限。CT扫描示右股骨上段可见骨质破坏，并可见骨质断裂。MRI平扫示右股骨上段可见多发骨质破坏，局部骨质断裂，周围软组织肿胀第五节骨与关节创伤（二）四肢骨折柯莱斯骨折：桡骨远断2.5cm以内的骨折，断端向背侧移位，向掌侧成角，伴或不伴尺骨茎突骨折前倾角度减少或呈负角，掌倾角减小后负值，典型者伤手呈银叉畸形。肱骨外科颈骨折肱骨髁上骨折：常见于3～10岁儿童；①伸直型：远侧断端向背侧倾斜，骨折向掌侧成角，此型多见；②屈曲型：远侧断端向掌侧倾斜，骨折向背侧成角（二）四肢骨折股骨颈骨折：多见于老年人，骨质疏松是重要原因，多为单侧，易并发股骨头缺血性坏死。按是否稳定分为无错位嵌入型骨折和错位型骨折，以错位型骨折多见。按外力作用方向和损伤机制，可分为内收型和外展型。Pauwells角是骨折线与两侧髂棘联线的夹角，①I型（外展型）：Pauwel角30°。为稳定骨折，多有嵌插，剪力小、较稳定，愈合率高；②Ⅱ型：Pauwel角30°～50°。稳定性界于外展型和内收型之间；③Ⅲ型（内收型）：Pauwel角50°。为不稳定骨折，常有移位，剪力大，固定困难，不连接率高。第五节骨与关节创伤柯莱斯骨折女，46岁。腕关节正侧位示，桡骨远端可见横行骨质断裂，远侧断段向背侧移位，桡骨前倾角减小1.脊椎骨折生物力学角度脊柱分为三柱前柱：前纵韧带，椎体、纤维环和椎间盘前2/3中柱：椎体、纤维环和椎间盘后1/3及后纵韧带后柱：脊椎附件、椎弓及软组织关节囊、韧带（三）脊柱骨折第五节骨与关节创伤（三）脊椎骨折1.压缩或楔形骨折：胸腰椎最常见，占胸腰椎骨折的48％损伤机制：脊柱过屈，引起前柱的压缩X线表现为椎体压缩成楔形，前缘骨皮质嵌压，有时椎体有分离骨碎片，后柱正常2.爆裂骨折损伤机制：椎体轴向压缩致上下终板粉碎骨折前中柱受累并有骨碎片突入椎管，椎弓间距加大CT可清楚显示椎体碎裂及碎片突入椎管和附件的骨折第五节骨与关节创伤3.安全带骨折损伤机制：以安全带为支点上部躯干前屈后柱与中柱受到牵张力而破裂X线平片上骨折线横形通过棘突、椎板、椎弓与椎体；或仅有棘上、棘间与黄韧带断裂，关节突分离，椎间盘后部破裂；或骨折与韧带同时断裂4.骨折-脱位损伤机制：为屈曲加旋转和剪力，三柱都损伤主要示椎体脱位、关节突绞锁，常伴骨折第五节骨与关节创伤腰2椎体爆裂骨折男，32岁，腰2椎体变扁，骨质断裂，并可见骨碎片突入椎管内，椎管狭窄，附件亦可见多发骨质断裂第五节骨与关节创伤二、关节创伤（一）总论关节创伤应包括关节脱位、韧带与肌腱撕裂和波及关节面的关节内骨折关节脱位：关节组成骨之间正常解剖关系的异常改变，分完全脱位、半脱位第五节骨与关节创伤关节脱位⑴创伤性关节脱位关节脱位占骨关节创伤的7％,肘关节脱位发生率最高，依次为肩、足、髋、踝、腕、膝等脱位超过3周者为陈旧性关节脱位X线:关节面对应关系部分或完全脱离⑵病理性关节脱位:固定关节的结构被病变破坏多见于关节结核、类风湿性关节炎等第五节骨与关节创伤2.关节周围软组织损伤包括关节囊、韧带和肌腱等损伤韧带损伤分为完全性和不完全性MRI可直接显示韧带、肌腱，不完全撕裂表现为T2WI上韧带低信号影中出现散在高信号，外形增粗；完全性撕裂可见到断端3.关节囊内骨折多见于肘关节，其次为踝关节、膝关节波及关节面和关节软骨（股骨、桡骨颈除外）常引起创伤性关节炎第五节骨与关节创伤寰枢关节脱位男，31，寰枢椎脱位，外伤，颈部活动受限。CT平扫及MPR重建显示：枢椎齿状突与寰椎侧块间隙不等宽交叉韧带损伤上图：女，60岁。MRI平扫所示前交叉韧带增粗，轮廓不规则，在T2WI上呈弥漫性高信号。下图（另一病人）：男，16岁，MRI平扫所示后交叉韧带增粗，轮廓不规则，局部中断，在T2WI上呈弥漫性高信号二、关节创伤（二）常见关节创伤1.肩关节创伤⑴肩关节脱位常见于青壮年和老年人分前脱位（包括喙突下脱位、锁骨下脱位和盂下脱位）和后脱位，以前脱位多见占95％以上常伴有肱骨大结节撕脱骨折肩关节脱位肩关节脱位（图）二、关节创伤（二）常见关节创伤2.肘关节创伤多因肘关节过伸引起，常为后脱位尺骨与桡骨同时向肱骨后方脱位尺骨鹰嘴半月切迹脱离肱骨滑车少数为侧脱位肘关节脱位（图）二、关节创伤（二）常见关节创伤3.腕关节创伤腕骨骨折以舟骨最多见，舟骨骨折愈合缓慢，易发生缺血性坏死脱位以月骨最多见腕舟骨骨折（图）二、关节创伤（二）常见关节创伤4.髋关节创伤（1）髋关节脱位在大关节脱位中居第三位分前脱位、后脱位及中心性脱位，以后脱位多见X线上股骨头向后上方移位，仅与髋臼上部相重髋关节脱位（图）脱位髋关节脱位（图）髋关节中心性脱位4.髋关节创伤（2）髋臼骨折：多为股骨头脱位时撞击髋臼顶所致，偶发于骨盆骨折波及髋臼（二）常见关节创伤二、关节创伤二、关节创伤（二）常见关节创伤5.膝关节创伤⑴半月板撕裂⑵内、外侧副韧带复合体损伤⑶前后交叉韧带损伤1.膝关节半月板损伤：（1）MRI敏感性和特异性最好；（2）半月板在MRI各序列上均为低信号，T2WI抑脂显示最好，诊断撕裂必须在冠状位和矢状位上都看到半月板内线形高信号影延伸至表面。（3）关节镜检查是金标准半月板后角撕裂MRI半月板后角撕裂脂肪抑制序列显示更佳右膝关节外侧半月板撕裂（图）2.膝关节内外侧副韧带复合体损伤：（1）MRI敏感性和特异性好于其它影像方法；（2）韧带和肌腱均为低信号，一旦出现高信号表示异常。内侧副韧带损伤T1T2外侧副韧带损伤：外侧副韧带松弛、股侧端信号不均匀增高。外侧副韧带正常表现小结1.根据外伤病史和X线平片可以诊断出绝大多数骨折但股骨颈、腕舟骨等部位骨折无移位时，平片可能漏诊另外，如不熟悉籽骨、骨血管沟、骨骺发育情况和有些先天性变异，就有可能将这些误认为骨折如临床怀疑骨折，而X线平片不显示或难以确定时，可行CT，甚至MRI检查2.MRI为膝关节交叉韧带损伤的首选检查方法，显示韧带损伤敏感，诊断容易还可同时显示膝关节的其他合并损伤