鼻出血的护理

鼻出血的护理鼻部的生理解剖鼻出血的概述及病因鼻出血的临床表现、诊断与处理鼻出血的护理及健康宣教鼻部的生理解剖鼻外鼻鼻腔鼻窦鼻的组成外鼻（externalnose)由成对或单个的软骨构成。外观呈三棱锥状。包括鼻根、鼻尖、鼻梁、鼻背、鼻底、鼻翼、前鼻孔、鼻小柱、鼻唇沟。外鼻鼻腔鼻前庭固有鼻腔二孔前鼻孔后鼻孔四壁内鼻中隔外三甲三道顶底鼻腔解剖图鼻腔内侧壁——鼻中隔：筛骨垂直板、犁骨、鼻中隔软骨组成鼻腔外侧壁：三甲三道组成鼻窦•鼻窦左右成对，共4对，分别是上颌窦、筛窦、额窦和蝶窦。动脉：颈内动脉的眼动脉和颈外动脉的上颌动脉静脉：回流入颈内静脉和颈外静脉鼻腔的血管支配鼻腔动脉一、眼动脉（来自颈内动脉）眼动脉筛前动脉筛前孔筛窦颅前窝鼻腔筛后动脉筛后孔筛前动脉供应前、中筛窦和额窦以及鼻腔外侧壁和鼻中隔前上部。筛后动脉则供应后筛窦以及鼻腔外侧壁和鼻中隔的后上部。鼻腔的动脉二、上颌内动脉（来自颈外动脉）上颌内动脉蝶腭动脉外侧支下鼻甲支鼻腔外侧壁中鼻甲支后部、下部上鼻甲支和鼻腔底内侧支鼻后中隔动脉鼻中隔后（鼻腭动脉）部和下部眶下动脉经眶下管鼻腔外侧壁前段出眶下孔腭大动脉出腭大孔鼻中隔前下部入切牙管鼻中隔的供血动脉鼻腭动脉、腭大动脉、上唇动脉、筛前动脉及筛后动脉的鼻中隔支在鼻中隔前下部的黏膜下相吻合形成动脉丛，为鼻出血常见部位，临床上常称此粘膜区为“易出血区”。利特尔动脉丛（Littlearea）筛前动脉利特尔动脉丛上唇动脉筛后动脉蝶腭动脉腭大动脉鼻腔的静脉回流鼻腔前部、后部和下部静脉颈内、外静脉鼻腔上部静脉眼静脉海绵窦筛静脉颅内静脉和硬脑膜窦克氏静脉丛（Kisesselbach’splexus）：鼻中隔前下部的静脉丛。也是鼻出血的重要来源。在临床中很难区分动脉性和静脉性出血，因此统称鼻中隔前下部为“易出血区”。鼻咽静脉丛（Woodruff’splexus）：老年人下鼻道外侧壁后部近鼻咽处的表浅扩张的鼻后侧静脉丛。是鼻腔后部出血的主要来源。鼻出血的概述及病因鼻出血又称鼻衄，多因鼻腔局部病变引起，也可由全身疾病所引起，出血部位大多数在鼻中隔前下部的易出血区，偶有因鼻腔邻近病变出血经鼻腔流出者。鼻出血的概述鼻出血虽可发生在鼻腔的任何部位但与血管的分布有密切关系。临床上可按发生的部位分为上鼻出血、前鼻出血和后鼻出血3个易出血区（一）上鼻出血区上鼻出血的血液供给来自筛前或筛后动脉的分支，属于颈内动脉系统。（二）后鼻出血区其血液供给系来自蝶腭动脉或其分支属于颈外动脉系统。（三）前鼻出血区前鼻出血区的部位是在鼻中隔的前下方为筛前动脉、蝶腭动脉、腭大动脉和上唇动脉末指支的吻合网,该区称为利特（Little）区。在此区前，鼻小柱后有一静脉吻合网,称为克氏网丛。该处覆以薄层较膜，而缺乏薄膜下层组织检查时，常见局部小血管怒张，多为鼻底的上升血管有时出血点靠近鼻前庭的皮肤效膜交界处，所谓“鼻中隔出血性息肉”，亦好发于此处。易出血区的分类筛前动脉前鼻易出血区上唇动脉筛后动脉蝶腭动脉腭大动脉后鼻易出血区上鼻易出血区p71前鼻易出血区后鼻易出血区儿童鼻出血几乎全部发生在鼻腔前部；青年人虽以鼻腔前部出血多见，但也有少数严重的出血发生在鼻腔后部。中老年人的鼻出血，常与高血压和动脉硬化有关，出血部位见于鼻腔后部。其常见的原因包括局部粘膜糜烂、鼻中隔偏曲、本病有毛细血管破裂所引起鼻腔出血。轻者滴血如注，重者可引起面色苍白，休克。经常出血者可引起血小板减少，贫血症。鼻出血的病因大致分为局部和全身病因两大类。（一）局部因素1、鼻和鼻窦外伤或医源性损伤2、鼻腔和鼻窦炎症3、鼻中隔病变4、肿瘤（二）全身病因：凡可引起动脉压或静脉压增高、凝血功能障碍或血管张力改变的全身性疾病均可发生鼻出血。如急性发热性传染病、心血管疾病、血液病、肝、肾等慢性疾病、内分泌失调、遗传性毛细血管扩张症、营养障碍或维生素缺乏、中毒、风湿热等。鼻出血的病因鼻出血的临床表现、诊断与处理鼻出血的临床表现•症状与体征：•局部表现：轻者可以仅为涕中带血或回吸血涕，或仅少量从前鼻孔流出；重者一侧或双侧鼻腔血流如注，同时经口鼻涌出。•全身表现：短时间内失血达500ml时，病人可出现头昏、口渴、乏力、面色苍白等症状，超过500ml者常有胸闷、出冷汗、血压下降等表现，超过1000ml者可致休克。诊断依据：根据《临床诊疗指南-耳鼻喉科分册》1.症状:单侧或双侧鼻腔出血,可经后鼻孔流至咽部。严重者可合并休克表现。2.体征:鼻腔内有活动性出血,或已行前鼻孔填塞/前后鼻孔填塞。3.前鼻镜或鼻内镜检查。4.必要时CT或MRI检查。5.实验室检查：血常规、血小板、出血时间及凝血时间测定、毛细血管脆性试验鼻出血的诊断一、寻找出血原因二、寻找出血部位三、估计出血量：500ML：头晕、口渴、乏力、面色苍白500ML-1000ML：出汗，血压下降，脉速而无力收缩压《80MMHG：提示血容量损伤约1/4鼻出血的诊断治疗鼻出血尤其是大出血属于急诊。患者常因出血而情绪紧张和恐惧，故首先应予以安慰，使之镇静，问清哪侧鼻腔出血或首先出血，然后仔细检查鼻腔，并选择适宜的方法达到止血的目的。鼻出血的处理(局部处理）•一、局部止血法：局部压迫、局部止血药使用•二、烧灼法：硝酸银、激光、冷冻、电凝•三、鼻腔填塞法：适用于出血较剧、渗血面较大或出血部位不明者。主要有四种：鼻腔可吸收性填塞物、鼻腔纱条填塞、后鼻孔填塞、鼻腔或鼻咽部气囊或水囊压迫。•四、血管结扎法•五、血管栓塞法常用止血方法（指压法）简易止血：用大拇指和食指捏紧鼻翼10-15分钟适用于反复小量出血且能找到固定出血点者。有化学药物、激光、冷冻、微波、射频、电热等。常用止血方法（烧灼法）常用止血方法（填塞法）前鼻孔填塞后鼻孔填塞•血管结扎法：对严重出血者可用此法。可依出血部位结扎上颌动脉或颈外动脉、筛前动脉、上唇动脉。中鼻甲下缘平面以下——上颌动脉或颈外动脉中鼻甲下缘平面以上——筛前动脉鼻中隔前部——上唇动脉•血管栓塞法对严重出血者可采用此法。常用止血方法常用的止血材料Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit.Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit.Loremipsumdolorsitamet,consecte内镜下电凝止血术鼻出血的治疗(全身治疗）•严重的鼻出血病人行前鼻孔填塞的病人应全身使用止血剂、抗生素、维生素等药物，必要时输血。•全身性疾病引起的鼻出血应积极治疗原发病。鼻出血的护理及健康指导一、心理护理：安慰，镇静剂的使用二、病情观察：出血量、血压、心率、呼吸、体温、皮肤颜色、填塞物松紧度三、体位与活动四、饮食护理五、大量出血的护理六、鼻腔填塞后的护理鼻出血的护理大量出血时的护理配合•一、心理护理•二、监测生命体征，观察出血量•三、保持呼吸道通畅，床旁备吸引器•四、建立静脉通路，备血、吸氧•五、体位：对疑有休克者，应取头低平卧位，密切监测脉搏、血压等生命体征变化。•六、准备止血材料，做好鼻腔填塞的准备•七、药物使用：遵医嘱予镇静剂、止血药、补液，高血压患者注意控制血压•八、做好急诊手术止血准备：电凝止血、血管栓塞、血管结扎•1.填塞前向病人简单说明填塞的必要性，操作过程中可能出现的疼痛等不适，取得病人配合。•2.填塞过程中密切与医生配合，如牵拉后鼻孔纱球丝线，安慰鼓励病人等。•3.填塞后嘱病人尽量卧床休息，取半卧位，减少活动，此期帮助病人做好生活护理。•4.监测病人的生命体征，有无休克表现，及时通知医生。嘱病人勿将后鼻孔的出血咽下，防止刺激胃粘膜引起恶心呕吐，且不利估计出血量。前后鼻孔填塞病人的护理前后鼻孔填塞病人的护理•5.注意观察病人的血氧饱和度，尤其是对年老体弱病人，观察有无嗜睡、反应迟钝等缺氧症状，必要时给予低流量吸氧。•6.鼓励并协助病人进温凉的流质或半流质，可少量多餐，增加液体摄人。嘱病人进食时缓慢咽下，防止误吸引起窒息。•7.帮助病人做好口腔护理，防止嘴唇干裂和口腔感染，每次进食后用漱口水漱口。按医嘱使用抗生素、止血药，补充血容量。•8.避免打喷嚏、咳嗽、用力擤鼻、弯腰低头，防止纱条松动；避免外力碰撞鼻部；保持大便通畅，防止用力摒气，防止再次出血。•9.继续观察鼻腔有无活动性出血，并准备好床旁插灯、吸引器，以备病人再次出血时紧急处理。•10.注意观察后鼻孔纱球丝线的固定是否牢固，有无断裂、松动，发现上述情况及时处理，防止后鼻孔纱球脱落而引起窒息。（关注观察丝线引起的压疮）•前后鼻孔填塞病人的护理•1.休克时，鼻出血可因血压下降而自行停止，不可误认为已经止血。•2．高血压鼻衄病人，可能因出血过多，血压下降，不可误认为血压正常。应注意病人有无休克前期症状如脉搏快而细弱、烦躁不安、面色苍白、口渴、出冷汗及胸闷等。•3．要重视病人所诉出血量，不能片面依赖实验室检查。因在急性大出血后，其血红蛋白测定在短时间内仍可保持正常。4.有时大量血液被咽下，不可误认为出血量不多，以后可呕出多量咖啡色胃内容物。病情观察的注意事项健康指导•1.如病人出院后需继续用药，教会病人正确使用滴鼻剂、喷鼻剂。•2.出院后4~6周内避免用力擤鼻、重体力劳动或运动，打喷嚏时张开嘴减少鼻腔压力，保持大便通畅，避免用力排便，避免用含有水杨酸钠的药物。•3.告知病人鼻出血要以预防为主，平时不挖鼻，•积极治疗原发疾病，控制血压。健康指导•4.鼻腔黏膜干燥时应注意增加液体摄人，增加居住空间湿度，或涂以金霉素软膏。•5.饮食中要注意维生素的摄人，不偏食，忌辛辣刺激食物，戒烟酒。•6.少量出血可自行处理，如一次出血量较多，应立即到医院就诊。•案例分析：患者，男，50岁，因反复左鼻腔出血一周，出血量不详，已在当地医院就诊，曾行左前鼻腔填塞，仍有出血，故予4月5日来我院急诊就诊，收治入院。入院后，予左前鼻腔填塞，后仍反复出血，4月6日在急诊全麻下行左侧鼻腔探查+电凝止血术，术后安返病房。4月7日，再次出现左鼻反复出血，再予双腔管进行前后鼻腔填塞（后气囊打气5ml左右，前气囊6ml），4月8日晨3点，患者再发出血，量约50ML,患者面色苍白，精神软，情绪紧张，血红蛋白8.4g/dl。课后作业课后作业•问题：•1.您作为当班护士，应观察哪些情况，落实哪些护理措施？•2.4月8日患者再次在全麻下行左侧鼻腔探查+电凝止血术，术中左侧鼻腔前后鼻孔填塞，术后安返病房，作为责任护士，您需要落实哪些护理措施？感谢！