急性肾小球肾炎的护理新的进展

急性肾小球肾炎的护理马笑楠2/12/2020Freetemplatefrom急性肾小球肾炎•是由免疫反应而致的弥漫性肾小球损害。大部分由于急性链球菌感染引起。它是以急发的血尿、蛋白质、高血压、浮肿或伴短暂氮质血症为主要特征的一组临床综合症，又称急性肾炎综合症。该病以儿童及青少年多见，男性发病率高于女性。病因和发病机制（一）•该病病因目前尚未完全明了。某些因素可致急性肾小球肾炎。•最常见的是β型溶血性链球甲组，再次是其他致病菌（如葡萄球菌、肺炎双球菌、伤寒杆菌、白喉杆菌及病毒、疟原虫）；此外，去氧核糖核酸抗原、肿瘤抗原、甲状腺球蛋白抗原均可引起肾小球肾炎2/12/2020Freetemplatefrom病因和发病机制（二）•急性肾小球肾炎不是病因对肾小球造成的的直接损害，而是病因作为抗原所导致的一种免疫性疾病。下面以链球菌感染为例，对该病的致病机制进行说明。当溶血性链球菌感染机体后，链球菌菌体作为抗原，刺激机体B淋巴细胞产生相应的抗体，当产生的抗体不足时，即抗原稍多于抗体，可形成可溶性循环免疫复合物，并沉积于肾小球内皮下面，从而导致肾炎。2/12/2020Freetemplatefrom病因和发病机制（三）•部分学者认为链球菌胞膜抗原与肾小球基底膜间有交叉抗原反应性，即链球菌胞膜的相应抗体，也可与肾小球基底膜相结合，从而激活补体系统，促使血小板释放第3因子与氧自由基的产生，而使肾小球内发生弥漫性炎症。除此之外，一些非免疫性因素也参与了肾炎的发病过程，如①前列腺素可以影响肾小球毛细血管壁的通透性②激肽释放酶可增加毛细血管通透性，增高肾小球蛋白滤过，增多尿蛋白排出量；③血小板激活因子可诱导阳离子蛋白于肾小球沉积；促进尿蛋白增加排出。2/12/2020Freetemplatefrom临床表现（一）•前驱症状发病前1～3周多有呼吸道及皮肤感染史（如急性咽炎、扁桃体炎、齿龈脓肿、水痘、猩红热、麻疹、皮肤脓胞疹等），部分患者也可无前驱症状。2/12/2020Freetemplatefrom临床表现（二）•浮肿及少尿以浮肿作为首发症状的约占70%，浮肿多出现于眼睑、面部部位。眼睑、面部浮肿并苍白，呈所谓肾炎面容。浮肿有时也可波及下肢，严重时会有胸水、腹水和心包积液。浮肿与少尿同时出现，起病时尿量比平时少，每日尿量可少于400ml，随着浮肿加重而尿量更加减少，个别患者可无尿。大多数患者浮肿可随病情好转而逐渐消退。临床表现（三）血尿肉眼血尿常作为首发症状之一，大约占40%～70%，尿色深，常呈混浊棕红色或洗肉水样，一般可在数天后消失，有时也可持续1～2周才会转为镜下血尿，镜下血尿大多在6个月内消失，也可持续1～3年才消失。2/12/2020Freetemplatefrom临床表现（四）高血压大部分患者有高血压（约80%），血压可呈轻至中度增高，一般成人为20～21.3/12～14.7KPa；随着尿量增加，血压可逐渐趋于正常，一般可持续2～4周。少数患者可因血压的急剧升高（＞26.7/17.3KPa）而发生高血压脑病或左心衰竭。血压增高往往与血尿、浮肿同时发生，有时也可在其后发生。临床表现（五）•神经系统症状主要表现为头痛、恶心、呕吐、失眠、思维迟钝；重者可有视力障碍，甚至会出现黑蒙、抽搐、昏迷。这多与高血压与水钠潴留有关。部分患者可有发热，体温一般会在38℃左右。2/12/2020Freetemplatefrom实验室检查•（一）血常规血红蛋白可有短暂性轻度下降，在无感染灶的情况下白细胞计数及分类正常。•（二）尿常规①所有患者均有镜下血尿，且为多行性红细胞。②蛋白尿为本病的特点，尿蛋白含量不一，一般约1～3g/24h（尿蛋白定性+～+++），数周后尿蛋白可逐渐减少，维持在少量～+，多数在一年转阴或极微量，部分患者（20%）可有大量蛋白尿（+++～++++＞3.5g/24h）。2/12/2020Freetemplatefrom实验室检查•（三）血电解质电解质紊乱少见，在少尿期时，可表现为二氧化碳结合力轻度降低，血钾浓度轻度增加以及稀释性低血钠。•（四）肾功能大多数肾功能正常，但可有一过性肾小球滤过率下降。•（五）血清补体浓度大部分患者（80%～95%）在起病后2周内可有血清总补体及C3降低，于4周后开始复升，6～8周可恢复至正常水平。2/12/2020Freetemplatefrom实验室检查•（六）抗链球菌溶血素“O”抗链球菌溶血素“O”增高可提示有链球菌感染史，约70%～90%患者抗“O可增高。•（七）肾活组织病理检查可作为确诊肾炎最主要的手段2/12/2020Freetemplatefrom治疗•该病治疗以休息和对症治疗为主，急性期应卧床休息2-3周，直至肉眼血尿消失，水肿消退及血压恢复正常。少数急性肾功能衰竭患者应给予透析治疗。一般于发病后2周内可用抗生素，以控制原发感染灶。2/12/2020Freetemplatefrom治疗•（一）利尿治疗一般用双氢克尿噻25～50mg，每日2～3次。可按浮肿情况可给予安体舒通、速尿等。脑水肿时可用高渗利尿剂（如20%甘露醇或25%山梨醇等脱水剂）。•（二）降压药一般经过休息、限制食盐的摄入和积极利尿治疗后仍不能控制高血压者，可选用降压药，如硝苯吡啶10mg，每日3～4次。对于出现高血压危象、高血压脑病、急性左心功能衰竭者应给于静脉降压药。2/12/2020Freetemplatefrom治疗•（三）治疗感染灶一般主张注射青霉素10到14天，320万～480万单位加入葡萄糖注射液静脉点滴，每日2次；过敏者，可选用大环内酯类等抗生素，疗程7～10天。•（四）透析治疗当出现少尿性急性肾衰竭、高钾血症和严重钠水潴留的透析指证时，应及时给与透析治疗以帮助患者渡过急性期2/12/2020Freetemplatefrom一般护理休息与活动一般在起病1～2周内不论病情轻重均应卧床休息，待水肿消退、肉眼血尿消失及血压接近正常后，可下床在室内活动或到户外散步。等到血沉正常时即可恢复上学，但要避免剧烈活动。一年后方可正常活动。卧床者应给予生活帮助，搀扶其上厕所或为其提供便盆，应尽量减少患者活动量。同时为患者创造良好的休息环境。防止受凉因为受凉可引起肾小动脉痉挛，使肾血流量减少从而加重病情。受凉还易发生上呼吸道感染，引起免疫反应。此外受凉还可引起恢复期病情复发。2/12/2020Freetemplatefrom饮食护理•发病初期一般应给予高糖、低盐饮食。对于水肿、高血压或心衰患者应给予无盐饮食（一般食盐1～2g/d），对肾功能正常者，蛋白质应以1.0g（kg·d）为宜，伴有氮质血症者，则应减少食物中的蛋白质含量，一般以0.5～0.8g（kg/d）供给，且以动物蛋白为主。重度水肿伴少尿者应限制液体的摄入量，以每日约1500ml或按24小时液体出入量记录，以补充每日所排出的液体量；尿少时应限制钾的摄入（含钾多的食物有桃子、香蕉、菠菜、油菜、木耳、蘑菇、花生等），当水肿消退、血压正常时即应过渡到正常饮食，生长发育中的儿童少年，由于机体需要的盐及蛋白质较多，因而限制时间不宜过久。2/12/2020Freetemplatefrom对症护理-水肿及高血压的护理•1．耐心向患者及其家属解释水肿产生的原因，限制水钠的重要性及各种检查及治疗目的，使患者及家属了解病情，消除顾虑和不安。•2.让患者卧床休息、避免劳累，在卧床休息时应抬高下肢，增加静脉回流，从而减轻水肿。•3．限制水钠摄入量一般为入液量1000ml/d或前一日尿量加500～700ml。氯化钠应控制在0.6～1.2g/d，且补液速度不宜过快，以防心衰或加重水肿。•4．指导其准确记录24小时出入量，定期测其体重和腹围，观察水肿的消长情况。同时应观察尿液颜色及性质。2/12/2020Freetemplatefrom对症护理-水肿及高血压的护理•5．加强皮肤护理，预防皮肤破损与感染每日进行2次口腔护理，保持床单柔软、干燥、嘱咐患者穿比较宽松的衣服。指导和协助患者经常变换体位，预防压疮发生。阴囊水肿者，可用吊带托起。给患者翻身或使用便器时防止擦伤皮肤。水肿者严重应避免肌肉注射，可采用静脉给药。静脉穿刺时应严格消毒，拔针后，用无菌干棉球按压穿刺部位，防止液体外渗。水肿局部皮肤每天擦洗，局部按摩，避免刺激；使用热水袋时，水温不宜过高，防止烫伤。密切观察水肿部位和皮肤受压部位的情况，有异常应及时处理。•。2/12/2020Freetemplatefrom对症护理-水肿及高血压的护理•6．高血压者每日测量并记录血压二次，注意安全保护措施2/12/2020Freetemplatefrom用药观察与护理利尿药•应注意观察利尿效果及其不良反应。双氢克尿噻可导致低钾血症、低钠血症、血尿酸及血糖增高等。而呋塞米利尿效果较强，但同时要注意低钠、低钾血症及血容量减低等发生。上述两种药与氨苯喋啶和氯化钾同时应用，可有效的防止低血钾发生。2/12/2020Freetemplatefrom用药观察与护理降压药•常用药有硝苯地平和卡托普利，在用药过程中应定时观察血压的变化，降压时不宜过快或降至过低，以免影响肾灌注情况。此外，应嘱患者服药后起床时先在床边坐几分钟，缓慢站起，以防眩晕、跌伤以及直立性低血压；洗澡时不宜用过热的水，以免刺激迷走神经致低血压。固定服药时间。2/12/2020Freetemplatefrom心理护理•做好患者的疏导工作，与家属一起帮助患者保持良好的心态，减轻其心理负担，提高其治疗信心。2/12/2020Freetemplatefrom