骨折不愈合、延迟愈合

１．了解骨折愈合的过程２．掌握影响骨折愈合的因素３．掌握骨折不愈合、延迟愈合的定义４．掌握骨折不愈合、延迟愈合的病因、诊断及治疗原则５．了解骨搬运的相关知识骨折愈合过程1、肉芽组织修复期——骨折部血肿机化，毛细血管侵入，血肿逐渐演变成肉芽组织，此期需伤后2—3周完成。临床上骨折部位仍有肿、痛，骨折端仍存在有一定弹性的成角活动，X线有少量膜内骨化影。2、骨痂形成期——骨外膜的膜内骨化及骨内膜的膜内骨化过程，骨折两端骨化部分逐渐接近并会合，同时骨折部位血肿，经肉芽组织过程形成软骨也开始骨化，此期为伤后6—10周。临床上骨折局部无水肿、无压痛、无异常活动。X线膜内骨化部分两端会合，软骨骨化也连成一体，骨痂呈梭形，但骨折线可见，此期已达临床愈合。3、骨折愈合期——骨痂范围与密度逐渐增加。骨痂内新生骨小梁逐渐增加，排列趋于规则。骨痂与骨质界线不清，骨折线消失。但髓腔被骨痂封闭。此期为伤后8—12周。临床上此期骨折愈合很牢固，患肢可以开始使用。4、塑型期——骨结构按照力学原则重新改造，多余骨痂被吸收，髓腔可重新开放。骨折痕迹基本消失。一般需伤后1—2年影响骨折愈合的因素一．内在因素1．骨折断端血液供应对骨折愈合的影响（１）骨折断血液供应通畅的重要性（２）断端之一发生血液供应障碍：愈合缓慢，如固定不良可以引起骨不连接（３）两断端的血液供应均发生障碍：若不及时复位、妥善固定，可能发生不愈合（４）断端之一完全丧失血液供应：易发生骨坏死2．骨感染的影响（１）骨骼的破坏不仅限于损伤，同时亦由于感染所致（２）断端骨质的吸收，不但是由于损伤性充血，同时亦由于感染性充血（３）只有感染痊愈、充血消失后，方能开始骨化（４）感染性骨折有疮口存在，经常换药、固定不牢，易产生断端移位３．年龄的影响儿童生长活跃，骨折愈合较成人快。例如同样是股骨干骨折，新生儿一般3-4周即坚固愈合，成人则需三个月左右。４．体质营养状态的影响（１）身体健壮、气血旺盛对骨折愈合有利，愈合较快（2）营养不良者，尤其是维生素的缺乏者，骨折愈合慢５．全身或局部骨质病变的影响６．骨折断端缺损者７．软组织损伤的程度火器伤时，枪弹、弹片等穿入体内引起的骨折。软组织广泛损伤、坏死、缺损，骨折处缺乏保护均影响骨折的愈合。软组织的嵌入两骨折段间若有肌肉、肌键、骨膜、韧带等软组织嵌入，骨折可以不愈合。８．骨折类型的影响嵌入骨折、斜形骨折、螺旋形骨折因接触面积大，愈合较横形、粉碎形骨折快。闭合性较开放性快。９．神经供应的影响截瘫、小儿麻痹和神经损伤的病人肢体骨折愈合较慢。二．外在因素1.复位不及时或复位不当没有及时将骨折复位，复位时方法不当，特别是手法复位粗暴以及多次复位，均可进一步破坏局部血运，从而影响骨折愈合。2.过度牵引过度的牵引可以使两骨断端间的距离增大，骨痂不能跨越断端，影响骨折愈合，牵引过度也可使机化的毛细血管发生纹窄，影响血运，进而影响骨折的愈合。3.不合理的固定固定范围不够、位置不当、过于松动及时间过短，都会在不同的阶段增加骨折端应力的干扰，或者造成骨折端接触不良均可影响骨折的正常愈合。4.手术操作的影响切开复位内固定时造成骨膜的广泛剥离，不仅影响了骨膜的血运，也可导致感染。在开放骨折中，过多地去除碎骨片，可以造成骨缺损，影响骨折愈合。5.不正确的功能锻炼违反功能锻炼指导原则的治疗，可以使骨端间产生剪力、成角或扭转应力，均可影响骨折的顺利愈合。骨折的延迟愈合1、定义：骨折经治疗后，已超过同类骨折正常愈合的最长期限，骨折处局部仍可有肿胀，压痛，纵轴叩击痛，异常活动，功能障碍。X线摄片显示骨痂生长缓慢而未连接，但骨折端无硬化现象，骨髓腔仍通者。2．病因：过度牵引，固定不当，粗暴或多次整复、复位不良、内外固定处理或选择不准确、骨折部位特殊、骨折端有软组织嵌入、骨折段供血不良、功能性废用、骨质疏松、手术过度剥离损伤骨膜、髓腔阻、周围软组织损伤严重、感染、营养不良、体质虚弱等。3．治疗：消除上述妨碍骨折愈合的因素，配合功能锻炼、内外用药4．预防：了解骨折机制，熟悉移位倾向，早期应用无创、无痛的手法整复固定，避免不必要的手术干预，早期应用无创、无痛的手法整复固定；必须解除短端的软组织嵌入；固定稳妥后鼓励早期练功，去除妨碍骨折愈合的不利因素。骨折不愈合（骨不连）定义：指骨折愈合功能停止，骨折端已形成假关节，X线摄片显示骨折端互相分离，间隙增大，骨端硬化或萎缩疏松、髓腔封闭，用一般的固定方法无法使它连接者。主要表现为肢体活动时骨折部有明显的异常活动，而疼痛不明显的疾病。骨不连的分类根据骨折断端活力的不同，骨不连可分为两类。一类为血管丰富型（肥大型），骨折端有丰富的血液供应，有较好的生物学反应。另一类为缺血型（萎缩型）骨不连，骨折端缺乏血液供应，生物学反应少。2．病因：（１）骨折本身条件差（２）骨折断端间有不利于愈合的应力干扰（３）感染（４）复位不好或断端间有软组织嵌入，血供受阻，功能性废用（５）人为的干扰3．治疗：及早手术（１）骨折周围有足够的近乎正常的软组织及皮肤覆盖（２）要排除伤口感染的可能性（３）骨折邻近关节者，术前必须充分活动关节，使已萎缩的肌肉和僵硬的关节功能等到改善（４）术中要切除骨折断端之间的瘢痕组织及硬化骨质，打通髓腔，使骨端成为新鲜骨折（５）矫正畸形，正确整复，坚强固定（６）植骨要丰富，松质骨及皮质骨并用，术后采用适当的外固定4．预防：与延迟愈合基本相同，对大块骨缺损应及早植骨愈合标准1．骨折的临床愈合标准①局部无压痛，无纵轴叩击痛②局部无异常活动③X线摄片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线④功能测定，在解除外固定前提下，上肢能平举1公斤重物达1分钟，下肢能连续徒步行3分钟，并且不少于30步⑤连续观察2周骨折处不变形３．成人常见骨折临床愈合时间骨折后膳食的选择骨折病人的一般饮食原则骨折病人除了在最初一些日子里可能伴有轻微的全身症状外，其余时间里大多没有全身症状，所以和一般健康人的日常饮食相仿，选用多品种、富有各种营养的饮食就可以了。要注意使食物易于消化和吸收，慎用辛辣品（辣椒、生葱、芥末、胡椒）等。在全身症状明显的时候，应给予介于正常饮食和半流质饮食之间所谓软饭菜，供给的食物必须少含渣滓，便于咀嚼和消化，烹调时须切碎煮软，不宜油煎、油炸。分期饮食为了更快更好地促进骨折愈合，骨折病人还应根据骨折愈合的早、中、晚三个阶段，根据病情的发展，配以不同的食物，以促进血肿吸收或骨痂生成。骨搬运技术概述骨搬运技术（llizarov技术）前苏联骨科医师Ilizarov于上世纪50年代发明近年来广泛运用于创伤骨科临床1991年，Ilizarov先生应邀在北京301医院做了一次学术报告，他的生物学理论、发明的器械与奇特、适宜技术，才进入我国骨科界原理Ilizarov张力-应力法则（LTS）生物组织被缓慢牵拉时会产生一定的张力，可刺激组织再生和活跃生长。其生长方式如同胎儿组织一样是细胞分裂。人的骨骼和人体的上皮组织、结缔组织一样，具有很大的再生潜力和可塑性。给骨骼一个合适的应力性牵拉，骨骼及其附着的肌肉、筋膜、血管、神经就会同步生长。原理原理适应症1骨不连2骨缺损3肢体畸形马蹄足肘内翻外伤性及儿麻后遗症骨发育不良等引起的肢体短缩复杂畸形合并肢体短缩严重的骨关节畸形侏儒症该技术的优点为：自体骨搬运，不存在生物污染或生物相容性等问题；可以解决巨大的骨缺损，最长可修复625px以上的骨缺损；不需要其它部位的取骨；新生骨组织即为正常骨组织，其粗细与周围正常骨组织一致；可适用于任何类型的骨缺损，尤其是慢性骨髓炎导致的感染性骨缺损。缺点为：需要的时间较长，骨搬运的速度为1mm/天，如果有75px的缺损，则需搬运30天，然后还需要2倍搬运的时间（即60天）让新生骨组织充分矿化、坚强；期间需要患者及家属的积极配合。