病历书写规范2016版

病历书写规范2016版解读书写基本规则湖北省住院病历质量考核评分标准2.1.1缺记录或未在患者出院（或死亡）后24小时内完成----丙2.2.1缺死亡病历讨论记录----丙4.1.1缺首次病程记录或未在患者入院后8小时内完成----丙4.2.1缺上级医师首次查房记录或未在入院后48小时内完成----扣10分7.1有涂改或伪造病历等行为----丙7.8拷贝或抄袭行为导致的严重错误扣10分运行病历总分85分，甲级75分，丙级≤60分终末病历总分100分，甲级90分，丙级≤75分标记为“丙”的，缺一项直接扣25分，为丙级病历，单份病历不再续查。首次病程记录•患者入院不到24小时转科者，其首次病程记录由转出科室医生书写。入院记录可由转入科室医生来完成。•首次病程记录指患者入院后由经治医生或值班医师书写的第一次病程记录，应于入院后8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。书写时，在第一行居中注明“首次病程记录”字样。•病例特点。应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，首次病程记录•包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征。•拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）。根据患者病例特点，提出初步判断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。•诊疗计划。即提出具体的检查及治疗措施安排，是必须完成的重要项目之一，诊疗计划内容应包括住院后的检查计划、治疗计划。具体内容如下：1、检查计划。可按先后缓急顺序制订详细计划。首次病程记录2、治疗计划。包括护理、饮食、治疗原则及主要药物剂量以及疗程，拟行手术治疗方案等；如果可能，可注明出院标准，即按各科制定的有关疾病诊疗常见规定的标注执行。•记录医师应署全名，字迹清楚。24小时内入出院记录•患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录代替入院记录。一般是指患者自动出院或转院等特殊情况下住院时间未满24小时即出院的病历记录。如入院后已书写了入院记录的患者，可不必书写此记录，但应书写出院记录；如尚未书写入院记录的，应书写24小时内入出院记录，不需书写出院记录。首次病程记录仍应按规定书写。24小时内入出院记录•内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。•出院情况要求注明24小时内出院的原因。如自动出院的患者中，因病情危重有生命危险者，医师应在记录中说明并要求患者本人或亲属签名，注明自动出院后一切不良后果自负。•出院医嘱除了出院带药和相关事宜外，必须文字告知“随时到医院复诊”。24小时内入院死亡记录•患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录代替入院记录，是指患者住院时间未满24小时即死亡的病历记录。如入院已书写了入院记录患者，可不必书写此记录，但应书写死亡记录。如尚未书写入院记录的死亡病例，应书写此记录，不需书写死亡记录。•内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。24小时内入院死亡记录•死亡原因：患者死亡的主要疾病或并发症。•死亡诊断：患者死亡的临床或病理诊断。必要时可说明确切死因待尸检或死亡病例讨论。日常病程记录•对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有具有执业资质的医生冠签。•对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。日常病程记录•患者自觉症状、情绪变化、心理状态、睡眠、饮食、病情演变、新症状及体征的改变、并发症的发生及进一步询问到的重要病史的补充；•各项检验及特殊检查阳性结果或者是与鉴别诊断有价值的阴性结果并进行分析、判断；•目前病情分析，今后的诊疗意见及计划•重要医嘱的更改及其理由；•上级医生对病情的补充、诊断及治疗的意见、更改诊断的确定或原有诊断的修改与补充，并说明其根据；•当班医师在当班时间内所作的诊疗工作，特殊病情变化的判断、处理及效果等应该立即记入；日常病程记录•出院前一天或当天应有对出院病情的评估、交代随访、注意事项及有关医嘱的记录。•应记录临床上诊疗活动中进行的各种特殊检查、治疗操作的记录。包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况、过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及已向患者说明的情况，操作医生签名。缺有创诊疗操作记录或未在操作后即刻书写扣10分•输血或者使用血液制品当天病程中应有记录，内容包括输血指征、输血种类及量、有无输血反应等。（核心条款4.19.5.2）某某上级（技术职务）医师查房记录•上级医师查房记录分为主治医师查房记录和科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房记录，要求注明某某主治医师和某某主任医师（副主任医师）首次查房记录（要求在“记录时间”后面注明查房上级医师的姓名及技术职称）。•主治医师查房的要求：1、首次查房要求。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。某某上级（技术职务）医师查房记录病危者入院当天要有上级医师（包括主治医师）查房记录（夜班、节假日、双休日可由住院总医师或二线值班医师代执行）；病重者入院后第二天要有主治或上级医师查房；一般患者入院后主治或上级医师查房不得超过48小时，节假日、双休日可由住院总医师或二线医师代查房，只要求解决当天的医疗问题；要求核实修改下级医师书写的病历，陈述诊断依据和鉴别诊断，提出下一步诊疗计划和具体医嘱。某某上级（技术职务）医师查房记录2、常规查房要求。对病危者要随时查看，记录至少每天1次；对病重者每日或隔日1次；对一般患者可每周2次。内容包括：A.补充的病史及体征；B.诊断依据与鉴别诊断的分析；C.诊疗计划于更改诊疗计划具体意见。•主任医师及副主任医师查房要求。副主任医师及以上查房每周1～2次，主要是解决危重疑难病症的诊断和治疗问题，决定重大手术的方案，组织某某上级（技术职务）医师查房记录术前讨论等。内容包括：查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见。•患者入院48小时之后必须有医疗组高级职称医师查房。患者入院时有高级职称医师直接书写首次病程记录，可视为上级医师查房记录，但必须注明技术职务。不得将首次病程记录书写为“首次病程记录并上级医师查房记录”。疑难病例讨论记录•疑难病例讨论记录可另页书写，也可记录在病程记录中。“疑难病例讨论记录”在第一行居中书写。•疑难病例一般是指入院1周未能确诊的或诊断明确但持续治疗2周未能控制病情的患者，疑难病例讨论是科内及时组织的各级医师参加的讨论，也可邀请科外或者外院的有关专科医师参加。参加人员姓名及专业技术职务要注明医疗机构名称。疑难病例讨论记录•疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。•疑难病例讨论内容包括病情分析、诊断意见、进一步检查意见、治疗方案、疗效分析以及预后的评估等。交（接）班记录•交(接)班记录应记录在病程记录中。“交接班记录”居中书写。如住院刚满30天可代替阶段小结。•交(接)班记录是患者经主治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。内容包括：姓名、性别、年龄、入院日期、交(接)班日期、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项（或接班诊疗计划）、医师签名等。交(接)班时间应精确到时分。交（接）班记录•交班记录应在交班前完成，接班记录应在接班后24小时内完成。分别由交（接）班医师书写并签名。•交接班医师。指主管床位的履行住院医师或主治医师职责的医师，因工作特殊变动终止主管病床而影响对患者的诊疗，必须交给另一位主管病床的经治医师。转出（或转入）记录•转科记录应记录在病程记录中，不必另页书写，“转科记录”居中标示。如住院刚满30天可代替阶段小结。•转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室的经治或值班医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。•转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（特殊情况如急诊抢救等除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转出（或转入）记录•转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。•患者在入院不足24小时转出到他科治疗时，入院记录可由转入科室来完成，但转出记录一定由转出科室完成。转出（或转入）记录•转科时，转出科室应及时将各种医疗文件整理、书写完整；转入科室有责任对病历进行审查，督促转出科室及时完善相关内容。病历质量如属转科前问题的，相关科室共同承担责任，转出科室承担主要责任。阶段小结•内容包括：入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、长期住院原因分析及针对性诊疗计划、医师签名。•交接班记录和专科记录可代替阶段小结；患者住院刚满30天或者超过1天即出院者，可免写阶段小结核心条款4.5.7.5住院时间超过30天的患者管理抢救记录•患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称；书写抢救记录应在第一行居中注明“抢救记录”。•记录时间（抢救后6小时内）、抢救时间均应具体到分钟，并注明抢救起止时间；补记记录要记录抢救时间和记录时间。•开具的抢救医嘱与抢救内容相一致。•记录入危重患者抢救登记本抢救记录（1）危、急重病人的连续性抢救，使其病情得到缓解，按一次抢救成功计算。（2）经抢救的病人，病情稳定24小时以上再次出现危急情况需要抢救，按第二次抢救计。（3）如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡，则前几次抢救计为抢救成功，最后一次为抢救失败。（4）慢性消耗性疾病病人的临终前救护，不按抢救计算。有创操作记录•有创诊疗操作记录应当在操作完成后即刻书写。另页立单页，也可在病程中记录。•有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。•有创诊疗操作记录内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。•书写有创诊疗操作记录内容时，首先左顶格记录有创操作记录日期和时间，居中记录有创诊疗操作的名称。另起行空两格记录具体操作步骤，操作步骤按照相应的《临床技能操作规范》进行操作和记录。如记录穿刺时患者的体位和注意事项，穿刺部位和定位依据，消毒的方法、步骤和范围，麻醉药品种、浓度、用量和麻醉方法，穿刺进针的方向和深度，抽取的标本量、外观性状和送检项目，退出穿刺针后的处理，穿刺操作后的生命体征观察以及向患者交代的注意事项。会诊记录•会诊记录应另页书写。申请会诊科室医生应对会诊意见的执行情况记录在病程记录中，并在病程日期后注明“会诊记录”。•会诊记录应分别为会诊记录申请单与会诊记录，会诊申请部分由申请会诊科室书写，会诊意见及建议部分由受邀会诊医师书写。•会诊意见内容包括会诊医师对病史的补充、会诊体检、病情的分析，应有较明确的诊疗意见。•多专业学科同时会诊时，其会诊记录应按疑难病例讨论记录格式书写。会诊记录•会诊结束后，经治医师应及时向患者或近亲属告知其病情和新的诊疗意见。•会诊时间要求：常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成；急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即