病历书写规范培训

岗前培训：上海市精神卫生专业病历书写基本规范培训第一章总则一、前言第一条根据《医疗事故处理条例》、《上海市精神卫生法》、卫生部《病历书写基本规范》(试行)的有关要求，结合精神卫生专业病历要求，上海市精神卫生临床质量控制中心特制定精神卫生专业病历书写基本规范。第二条精神科病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。第三条精神科病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第四条精神科病历书写是医疗、科研、教学的基础资料，不仅反映患者的病情发展与转归，也反映了医疗质量和业务技术水平。在涉及医疗纠纷时，病历信息有助于判定法律责任；在社会医疗保险制度实施中，病历是支付医疗费用的重要依据。第五条精神科病历的规范化书写是培养临床医师科学的思维方式，提高其业务技术水平，考核其实际临床工作能力的途径和标准。二、基本要求第六条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。第七条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水．门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。第八条病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。第九条病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，浯句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。第十条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。第十四条住院检查报告粘贴1、资料完整，粘贴整齐；2、检查结果标注在报告单的最上方，阳性结果用红笔标注；阴性结果用蓝笔标注；3、实验室检查报告与其他辅助检查报告分页粘贴；第十五条住院病历必须按顺序排列整齐，页眉的姓名、院号、编号等必须填全。第十六条住院病历排列要求：医嘱单、现病史、体植表、遗传表、护理记录一套内容、体温单、知情同意书、重危患者通知书、家属申请单、谈话记录、量表、治疗单、功能检查报告粘贴单、化验报告粘贴单、病程记录。第二章门诊病历书写要求及内容第十七条病历封面的填写1、门诊病历封面由就诊者或近亲属填写。预检处核对项目，要求填写者如实、完整、清晰填写，疑问之处及时澄清。2、诊断栏由诊断复核医师填写：药物过敏史栏由采集或发现过敏史的医师填写。第十八条初诊病历要求和内容3、就诊时间(急诊具体到分钟)。4、明确记录陪诊者、供史者与求诊者的关系，非直系亲属应记录姓名。5、主诉：简述主要表现及病程，限于20字以内。6、现病史；包括病程，起病形式(急性或慢性)，诱发因素，精神方面的异常表现；以往诊疗情况；有无自杀、自伤、冲动、伤人及危及社会公共安全等情况；与本次精神异常密切相关的躯体情况。第十一条上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当用红墨水钢笔或水笔，修改后上级医师应签名、注明修改日期，井保持原记录清楚、可辨。第十二条因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。第十三条按照有关规定，对某些特殊检查和治疗需取得患者同意方可进行医疗活动。医疗保护住院患者，应由承担医疗看护职责的监护人签署同意书。告知病情、注意事项、请假离院等需监护人同意的应记在谈话记录单上，记明告知内容、注意事项，请承担医疗看护职责的监护人签名。7、既往史：记录急、慢性疾病，有无外伤、骨折、手术、药物过敏史。8、个人史：记录成长发育情况，学习、工作情况、重要生活事件。性格特征，婚恋史，女性的月经生育史等。9、家族史：二系三代中精神异常情况的记录。10、体格检查：血压、心肺听诊、神经系统初步检歪。如有躯体问题及外伤，应有相应的记录。11、精神检查：意识、接触、交流情况、感知觉、思维、情感、行为、智能、自知力等方面的简要描述。12、诊断意见：门诊诊断使用我国制定的现行诊断标准。如不能给出明确诊断，可给予“待诊”“xx状态”等过渡性诊断。13、实验室检查：血、生化常规和心电图是常规检查项目。根据病情需要可增加检查项目。报告结果应在病卡上记录。如患者或家属拒做，应在病卡上记明。14、处理意见：药物治疗(详细记录处方药名、规格、数量及服法)，如有修改应加盖医师章。医生根据病情需要提出住院建议，患者或家属拒绝时，应在病卡上注明原因。记录特殊告知内容及病假。15．经治医师签署全名。第十九条复诊病历要求和内容：16、就诊时间(急诊具体到分钟)。17、记录来诊者、陪诊者与患者的关系。18、来诊者及陪诊者对病情和治疗情况、躯体变化的描述。19、检查记录应包括意识、接触交流情况、精神症状的演变、躯体情况包括药物不良反应。20．处理意见，包括处方药名、规格、数量及服法，检查项目结果，病假记录，住院建议等。21．治疗方案变更，应在记录中反映出变更原因，特殊告知，包括不良反应等。22、经治医生发现药物过敏和不良反应，或患有传染性疾病，肿瘤等均应填写在门诊病历卡的相应栏目内。23、经治医师签署全名。24、急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。（门）急诊抢救记录书写内容要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。第三章住院病历书写要求及内容一、入院病历记录第二十条一般资料姓名、性别、实足年龄(或出生年月)、婚姻、出生地、民族、职业、家庭与单位地址(电话及邮编)、监护人、供史人、联系人姓名及其与患者的关系、住址(电话及邮编)。病史详尽可靠程度、入院日期、住院次数、病史采集时间。第二十一条(代)主诉主要症状(入院原因)，病程(本次发病的间及总病程)，一般不超过25个字。第二十二条现病史25、起病情况：起病诱因(包括社会心理因素和躯体因素)；初发症状及主要症状；起病时间(从完全正常到明显病理状态的时间)：起病形式(急性，亚急性，慢性起病)：急性：2周以内为急性起病；亚急性：1个月内；慢性起病：1个月或以上。26、病情演变：按时间顺序客观详尽描写疾病的发展演变过程及症状，特别是本次发病的主要症状表现。27、治疗情况：起病后就医、诊断、治疗情况及药物不良反应、疗效等。28、必须特别防护的情况：（1)有无消极、自杀、自伤、冲动、打人、出走等情况。（2)近期有无厌食、拒食或长期进食不正常的情况及大小便自理情况。29、与本次精神疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一行予以记录。30、发病以来的一般情况：简要记录患者发病后的精神状态（有无消极、冲动、出走、藏药等行为）、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。第二十三条既往史31、回顾有无严重器质性疾病及传染病，井了解其诊断、治疗、预后情况，着重了解有无脑外伤、感染、高热、惊厥、抽搐、昏迷、中毒及肝、肾、心血管疾病和骨折、癫痫史等；有无药物或食物过敏史，若有则说明何种药物及主要症状。询问手术外伤史、传染病史、预防接种史、输血史等。32、首次入院的老年患者要求系统回顾躯体情况：呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿生殖系统、血液系统、内分泌系统、运动骨骼系统、神经系统。第二十四条个人史33、生长发育情况：母孕期状况，出生第几胎，是否早产、难产、有无产伤、窒息等：儿童期、发育期与同龄人比较有无差别(中老年以后发病者可以从简)。34、学习、工作、生活经历等情况。35、恋爱婚姻史(包括不洁性交史)。36、月经史包括初潮、每次几天、每月几天、最后来潮日期、有否痛经史、绝经的年龄。37、生育史。38、病前性格特征、人格倾向及不良嗜好。第二十五条家族史39、家庭主要成员：首次住院患者需了解姓名与患者关系、年龄、职业、个性、健康状况等，再入院患者若上述情况有变动需记录。40、二系三代精神病史(包括各类精神疾病、癫痫、精神发育迟滞和神经症等)，阳性家族史须填写遗传表。第二十六条体格检查及辅助检查41、根据体格检查表的内容，逐项按体检结果确切填写，一般体检项目如正常，应规范书写“无异常”，胸、腹部及神经系统等应按检查情况客观描述，如病史中有躯体疾病应进一步作相应检查。42、记录入院前辅助检查的结果。第二十七条精神检查43、合作患者：先作概况描述，然后做对答式记录其具体内容，医生问话用括号，患者回答用双引号，背景描写用括号。精神检查内容有七个方面：（1)一般情况：A．意识；B．定向；C．仪态；D．接触；E．注意。（2)感知：A．错觉；B．幻觉；C．感知综合障碍。（3)思维：A．思维联想障碍；B．思维逻辑障碍；C.思维内容障碍。（4)情感：根据患者的姿态、动作、言语、面部表情等外在表现来描写患者的情感；通过患者诉述和面部表情，了解患者的内心体验，自我感觉状态，注意、情感和思维、行为之间协调性及情感与环境的协调性。内容包括：A．情感性质改变；B．情感波动性改变；C．情感协调性改变。（5)意志行为：意志和本能活动的减退或增强；言语行为的兴奋、迟滞及怪异，冲动、消极行为等。主要包括：A．意志与意向；B．行为与动作。（6)智能：A．记忆；B．计算；C．常识；D．判断；E．理解力。（7)自知力：A．无自知力；B.部分自知力；C．完整自知力。44、不合作患者：处于极度兴奋躁动、木僵、缄默、违拗以及意识模糊等状态的患者属于不合作患者。先按以下内容做初步检查，具体描述意识、仪态、行为动作、面部表情、言语、合作程度等。观察要客观，描述要全面、具体。患者合作后1周之内应补做全面精神检查。第二十八条小结、诊断45、扼要归纳病史特点、精神症状，实验室检查和体格检查的阳性情况。46、初步诊断：包括精神科诊断和躯体疾病诊断。47、签名：病史书写者签名和上级医生审阅后用红钢笔修并签名，签名要求字迹清晰可辩。48、入院病历记录在24小时内完成。二、多次入院患者病史第二十九条除现病史外，一般情况、主诉、既往史、个人史、体格检查及辅助检查、小结、初步诊断要求均同初次入院。家族史的家庭主要成员情况如无变化，可省略，有变化应记录。第三十条现病史：住院三次以内者，除按初次入院患者病史要求外，尚须将本次住院的前几次住院情况逐次加以概要记录，内容包括：49、第几次住院(XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日)。50、住院原因和主要症状。51、诊断、治疗和疗效。药物治疗包括使用的具体药物和剂量、副反应情况；其他治疗包括次数或时间。52、特殊情况记录，如抢救、药物过敏等。53、出院时在外治疗情况，有无残留症状，性格改变，工作、学习和生活情况，每次发病或病情加重的原因。第三十一条现病史：住院4次及以上者，如诊断不变，本次住院病史的前几次可概括书写。54、第X次至X次住院病史摘录XXXX年X月至XXXX年XX月)。55、有些什么住院原因，有些什么主要症状而先后共住院X次，均诊断为“XXXXX”，用过何种治疗，出院疗效如何，发病间歇期情况，病情复发的原因及特殊情况记录。如治疗方案和出院疗效不同，应写明各次的具体情况。第三十二条历次住院中，诊断如有变更，应重点描述症状转归或相关情况，并在首次病程录中的鉴别诊断项目中予以鉴别。三、患者住院不足24小时第三十三条患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。第三十四条患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、》死亡诊断、医师签名等。四、病程记录第三十五条首次病程记录患者入院首次病程记录应在8小时内完成。记录内容：56、扼要归纳病例特点、精神症状及实验室、体格检查中的阳性情况。57、初步诊断、诊断依据及风险评估。诊断须统一使