肾癌的CT、磁共振诊断

CT检查平扫发现高密度和低密度病变，显示肿瘤突出于肾轮廓之外，但不能发现等密度病变。增强扫描用高压注射器以2.0-2.5ml/秒从肘静脉注射造影剂80-100ml，从注射开始25秒左右为皮质期，60秒为实质期，90秒以后为肾盂期，可延迟数分钟至数十分钟，观察肾盂、输尿管的充盈。三维重建小肾癌的诊断要特别注意皮质期肿瘤的强化，并注意增强后CT值的变化。肾脏是全身血流量最多的器官，在安静状态下血流量占心输出量的25%，肾血流量90%在皮质，10%在髓质。皮髓质血流速度相差也很大，血流通过皮质仅2.5S，而通过髓质则需27.7S，由于上述差异，注入造影剂后约25秒皮质显影，以后皮质显影减弱，髓质增强，60-90秒后，出现与皮髓质相等的实质期，继而皮、髓质显影减弱，造影剂排泄进入肾盂肾盏，即肾盂期。•皮质期：肾皮质明显强化，皮、髓质交界清晰•实质期：皮、髓质增强程度相似•肾盂期：肾盂、肾盏充填造影剂MRI检查根据设备不同而选择不同的序列，我院常用序列是SE平扫横轴位T1、T2WI，冠状位T2WI；增强扫描横轴位T1WI，冠状位T1WI。T2WI有助于显示肿瘤假包膜。MRI增强扫描与CT增强扫描不同的是，我们注意到少数在CT增强未见强化或强化不明显的肿瘤，MRI有明显的强化。T1T2•增强后延迟扫描，获得高质量的MPR、3D及CTVE图像•MIP类似于IVP影像•SSD立体感强•MPR对泌尿道不显影者价值最大•重度T2WI图像，经后处理获得高质量的MIP图像•冠状位扫描优于轴位•类似于IVP影像•多角度、多方位观察，立体感强•对泌尿道不显影者价值最大•需密切结合轴位及原始图像肾结石、输尿管积水（MRU）肾盂、输尿管畸形双侧双肾盂、输尿管畸形病理瘤体为类圆形实性肿瘤，外有假包膜（CT难以发现，MRIT2WI发现率较高）。大体标本切面呈黄色，可有出血、坏死和钙化。少数肿瘤为囊性，主要组织学成分是透明细胞。小肾癌的生长速度一般认为0-1.3CM/年。透明细胞癌。颗粒细胞癌。嫌色细胞癌梭形细胞癌囊肿伴随性肾细胞癌乳头状肾细胞癌。小肾癌缺乏临床症状，常在体检或做其它检查偶然发现，当肾癌逐渐增大时，常见的临床表现是：血尿，疼痛和肿块（三联征）：间歇性无痛性血尿表明肿瘤已侵犯肾盂、肾盏。肿瘤侵犯邻近结构或牵张包膜引起疼痛。发热，高血压，血沉快等肾癌的肾外表现，易与全身其他疾病混淆，发热可能是由于肿瘤坏死、出血、毒性物质吸收引起；高血压可能是瘤内动-静脉瘘或肿瘤压迫血管、肾素分泌过多所致。远处转移症状肾癌可转移全身各部位。约5%的病人为双侧即往经典血尿、疼痛、肿块“肾癌三联征”临床出现率不到15%，且多为晚期。无症状肾癌的发现率逐年升高，近10年国内文献报到达13.8~48.9%，国外报到达50%。10~40%的患者出现副瘤综合征，表现为高血压、贫血、体重减轻、恶病质、发热、红细胞增多、肝功能异常、高钙血症、高血糖、血沉增快、神经肌肉病变、淀粉样变性、溢乳症、凝血机制异常等改变。30%可因转移性肾癌引起的症状就诊：骨痛、骨折、咳嗽、咯血等症状。三维容积动态增强(liveracquisitionwithvolumeacceleration,LAVA)肾癌肾癌肾癌肾癌肾静脉、下腔静脉癌栓肾癌肾癌侵犯肾盂肾癌静脉瘤栓肾癌侵犯肝脏呈长T1、中等T2信号，信号不均匀，坏死、囊变区呈更长T1、长T2信号，出血为高信号，钙化呈低信号有利于显示假包膜增强形式与CT类似包膜外壁结节或肾周间隙内内肿块在高信号的脂肪衬托下易显示肾静脉和下腔静脉受侵受累血管管腔扩大，流空信号消失，内有充盈缺损；冠状位扫描有利于显示下腔静脉瘤栓的范围淋巴结转移呈中等信号，较易与邻近的血管鉴别邻近器官受侵及术后评价与CT相似肾癌淋巴结转移、对侧肾积水肾癌淋巴结转移、对侧肾积水囊性肾癌淋巴结转移囊性肾癌淋巴结转移囊性肾癌淋巴结转移左肾癌、下腔静脉癌栓左肾癌、下腔静脉癌栓左肾癌、下腔静脉癌栓肾切除后，邻近器官发生移位（右侧肝、结肠，左侧小肠、胰尾及结肠等），占据肾窝；扫描时应充分充盈肠管，必要时变换体位扫描术后复发新生软组织肿块，淋巴结转移，同侧腰大肌增大、变形，对侧肾上腺、肾脏的播散肾癌术后复发肾癌的临床分期1、Robson分期：1期：肿瘤限于肾内;2期：肿瘤侵犯肾周围脂肪，但局限在肾周围筋膜以内，肾静脉和局部淋巴结无浸润;3期：肿瘤侵犯肾静脉或局部淋巴结，有或无下腔静脉，肾周围脂肪受累;4期：远处转移或侵犯邻近脏器。2、TNM分期(将静脉和淋巴结转移分开)：T0无原发肿瘤;T1肿瘤最大径≤2.5cm，局限在肾内;T2肿瘤最大径2.5cm，局限在肾内;T3肿瘤侵犯大血管，肾上腺和肾周围组织，局限在肾周围筋膜内;T4侵犯肾周围筋膜以外。N0无淋巴结转移;N1单个、单侧淋巴结转移，最大径2cm;N2多个局部淋巴结转移，或单个2-5cm;N3局部转移淋巴结最大径5cm;M1远处转移。Robson分期肿瘤限于肾内Robson分期：1期(T2)：肿瘤限于肾内Robson分期（Ⅱ）T3a肾静脉及下腔静脉受侵区域淋巴结转移区域淋巴结转移右侧肾癌侵及肝脏局部淋巴结转移，肝脏转移骶骨转移乳头状肾细胞癌约占肾细胞癌的15%好发年龄为50～70岁男女比例为2:1到3.9：120%～40%的乳头状肾细胞癌多发或位于双肾,以2～3个最多见为较高分化肿瘤，侵犯下腔静脉或发生淋巴结转移或远处转移者较少PRCC起源于肾小管上皮细胞组织学诊断标准按WHO规定至少整个肿瘤的50%（75%）由含有纤维血管轴心的乳头或乳头管状结构构成肿瘤内乳头状结构丰富,瘤内血管极少,部分肿瘤可见坏死出血Delahunt等根据形态学的改变将乳头状肾细胞癌分为Ⅰ型和Ⅱ型第Ⅰ型肿瘤细胞嗜碱,乳头结构被覆单层或少数几层立方状细胞,乳头中心常见苍白细胞质和卵圆形细胞核的小细胞,以及泡沫状巨噬细胞和沙粒体。第Ⅱ型肿瘤细胞嗜酸,乳头被覆多层细胞,乳头中心常见丰富嗜红细胞质的大细胞以及沙粒体和巨噬细胞。第Ⅱ型肿瘤大,预后明显比Ⅰ型差,两者常见假性包膜。PRCC主要有两种生长方式一种呈膨胀性生长，肿瘤多呈圆形，体积多较大，假包膜常见一种呈乳头状或多个结节状生长，肿瘤形态不规则（少见于肾脏其他恶性肿瘤）出血、坏死和囊变常见，尤其当直径大于3cm时。30%的PRCC可见钙化。CT平扫表现多数为实性肿块，边界清楚，常突出于肾表面，有完整的包膜，除了因出血、坏死、囊变，其内质地多均匀；CT增强扫描肿瘤强化不明显，PRCC为少血供肿瘤，多为轻中度强化，强化程度弱于正常肾实质；高强化的肾肿瘤可基本排除乳头状肾细胞癌以囊性方式生长者为乳头状囊腺癌，可单房或多房，囊壁增厚或不规则，囊壁实性成分强化明显嫌色细胞癌透明细胞癌(10)pRCCina59-year-oldman.(a)Maximumintensityprojectionimagefromcontrast-enhancedthinsectionCTshowsalargeexophyticcysticpRCCwithextensivenecroticareas,calcifcation,andperipheralenhancement.(b)Photographofthecutsurfaceofthespecimenfromradicalnephrectomyshowstheheterogeneoustumorwithalargecysticcomponentsecondarytonecrosis.T1WI为等低信号,T2WI多为等低信号；透明细胞癌T2WI为高信号；MR强化方式与CT相似；目前，乳头状肾细胞癌的治疗采用肾癌根治术，但对于小肾癌也可以采用保留肾单位的肿瘤切除术与非乳头状肾细胞癌相比,乳头状肾细胞癌就诊时大部分在早期,恶性度低,5年生存率为82%～90%,前者仅为44%～54%。囊性肾癌囊性肾癌的CT表现囊性肾癌小结囊性肾癌鉴别诊断肾脏囊性病变Bosniak分级≤3.0cm，占肾癌的9%,体检偶然发现多为富血供，少血供相对少见薄层、动态增强扫描是提高诊断小肾癌敏感性和特异性的关键类圆形，等或低密度，边界尚清，密度多较均匀，少数有钙化和出血增强后多血供者增强明显（20Hu），少血供者10~20Hu动脉期肿瘤等于或高于肾实质，下降快，实质期病灶呈相对低密度，实质后期及排泄期多为低密度，分界清晰CT平扫大多数小肾癌呈等密度，部分稍低密度，少数可呈高密度（出血？），偶见钙化，位于肿瘤中央。（在一组15例小肾癌的报道中，8例等密度，3例略低密度，2例高密度。少数小肾癌可突出于肾轮廓之外）CT增强扫描小肾癌大多数为多血供肿瘤，皮质期明显强化，实质期强化迅速减弱，呈“快进快出”征象，对定性诊断有意义。（在一组40例小肾癌中，35例见到这种表现）。用高压注射器容易显示此征象，手推注射难以抓住皮质期（皮质期仅2.5秒），对于“团注法”皮质期可达数秒。我院30余例小肾癌“快进快出”征象并不多见。对少血供的肿瘤，仔细测量增强前后CT值的变化，非常重要。部分肾癌的强化于皮质后期开始下降，这期间可有等密度期，然后密度低于肾实质。少数低密度肿瘤仅轻度强化或没有强化，除肿瘤本身血供少或囊变坏死外，还可能与扫描时期、注射造影剂的量和速度有关。MRI表现小肾癌的MRI检查的优越性在于显示其假包膜，且能冠状面显示病灶，并且显示CT增强不明显而MRI增强明显的特点。小肾癌小肾癌应仔细测CT值左侧肾癌切除，数年后右肾肾癌注意增强前后CT值的变化哟！左侧肾癌切除，数年后右肾肾癌曾有报道小肾癌的生长速度一般认为0-1.3CM/年，我们观察一例7年的囊性病灶最终证实为肾癌，该患者7年前诊为出血性肾囊肿并囊内出血，此后逐年观察大小无变化，至第七年，发现病灶为实性且有强化。手术证实为肾癌。T1T2＋C付XX2004－12－4增强后多血供者增强明显（20Hu），少血供者10-20Hu小肾癌(CT值增加25Hu)小肾癌(CT值增加25Hu)小肾癌(CT值增加26Hu)恶性肿瘤①与正常肾实质交界面不规则②肿块超越肾筋膜③淋巴结、远处转移和静脉侵犯④肿块内点状钙化良性肿瘤①有完整包膜，界限清晰②周边弧形钙化③肾盂和肾窦脂肪消失，无集合系统阻塞或肾窦脂肪浸润嗜酸细胞腺瘤少见的良性肿瘤，3CM可视为潜在恶性。无临床症状，影像学检查无特征性。其清晰的边缘，光滑的包膜，均质的瘤体（偶见边缘钙化），轻度的强化，可为诊断提供线索。平滑肌、血管及脂肪组成，比例差异大准确显示脂肪是诊断的关键，薄层扫描有助于少量脂肪的检出混杂密度，各种组织成分比例不一，增强后软组织强化明显，脂肪无强化部分病例可见多少不一的条索状强化的血管影有出血倾向，可伴有肾包膜下和/或后腹腔内出血，肾筋膜增厚依血管、平滑肌、脂肪所含成分不同而有不同的影像学表现，发现脂肪成分对定性诊断非常有帮助，薄层扫描、矩阵图测量，能发现点状脂肪。不含脂肪或脂肪成分含量极少不能测出的病灶，与小肾癌鉴别有困难。肾脏血管平滑肌脂肪瘤注意CT值肾脏嗜酸性腺瘤小的肾囊肿尤其是合并出血时应注意和小肾癌鉴别，而极少数小肾癌可表现为囊性。肾脏实性肿瘤大多数是恶性（85%）增强扫描肾皮质期肿瘤“快进快出”对小肾癌的定性有帮助，但受注射、扫描速度影响。MRIT2WI显示小肾癌包膜对诊断有较大帮助薄层扫描，注意增强前后CT值的变化嗜酸细胞腺瘤与小肾癌鉴别困难，但发病率低。部分图片来自网络，供学习交流，并向原作者致谢