肾科医师需要了解的肾脏病理知识

肾科医生需要了解的肾活检病理知识肾活检病理检查的临床意义明确诊断指导治疗判断预后具有不可替代的作用肾活检－肾科医生必须掌握的知识•为什么要做肾活检•肾活检操作•肾活检标本的处理•肾脏病理的基础知识•临床医生如何利用肾脏病理资料3如何处理标本WhenSizeMatters:DiagnosticValueofKidneyBiopsyaccordingtotheGaugeoftheBiopsyNeedle-AmJNephrol.2013;37(3):249-54肾活检标本的处理取材~10m脱水、石蜡包埋~2h切片~20m染色Upto2h观察观察OCT包埋~10m冷冻切片~20m免疫荧光染色~1.5h锇酸后固定~2h脱水、环氧树脂包埋~1day甲苯胺蓝染色选择切片~20min超薄切片~20min观察光镜免疫荧光电镜肾活检标本需要做的项目光镜•H&E•PAS•PASM•Masson免疫荧光•IgG•IgA•IgM•C3•C1q肾组织的切片2-3µm电镜•半薄切片甲苯胺蓝染色寻找肾小球•超薄切片电镜观察肾活检标本的处理标本离体后请立即在生理盐水的湿纱布上将血迹滚干净，然后观察标本。虽然采取实时B超导引定位，但经皮肾穿刺活检还有一定的盲目性（约1%的患者送检标本中无肾小球），抽取的组织可能是肾脏，也可能是脂肪、筋膜、结缔组织、肌肉，甚至是穿的其它脏器（图），故对抽取的组织，必须识别真伪。真正的肾组织颜色暗红，比重较大，在放大镜或解剖镜下可见到暗红色的髓质和颜色稍浅淡的肾皮质。在皮质部分可见到肾小球呈模糊的小红点结构，放入固定液中，定会沉于瓶液。对抽吸不是肾组织、不符合要求者，应立即重复穿刺。皮质端髓质端abca.电镜1mmb.荧光1～2mmc.光镜剩余部分标本分隔问题教科书上•１、若穿刺出来的组织为一条且较长，则在组织的两端各切1mm做电镜，再各切1~2mm做荧光，剩下的标本做光镜检查，如图①所示。•２、若穿刺出来的组织为两条，则在其中一条组织的两端先各切1mm做电镜，再各切1mm做荧光，如图①；在另一条组织的皮质端(即针尾端)先切1mm做电镜，再两端各切1mm做荧光，（因为块数比较多，每块组织不用太长，1mm就可以）剩下的做光镜检查，如图②所示。•３、总是优先保证光镜标本，如果穿刺标本比较少，可根据患者最有可能的病变，如怀疑IgA肾病，就应当保证荧光标本有肾小球；若怀疑薄基底膜病或其他遗传性肾病，则应当保证电镜标本有球，在此基础上适当减少电镜或荧光的块数。实际工作中建议将分割好的标本应即刻放入相对应的光镜、电镜、荧光保存液中，放入标本时应按照实验室要求进行操作：肾穿标本盒3种保存液的区分是以瓶盖的颜色来区分的，蓝色的（第一个瓶）是电镜，红色的是荧光（第二个瓶），绿色的是光镜（第三个瓶），装标本的时候不要把3个瓶盖同时打开，否则盖的时候就会很容易搞错，装好一个后再打开另一个瓶盖装另一种标本，同时标本瓶上已注明相关字样。由医生填写申请单，填写申请单时要注意字迹清楚，病人资料完整，特别应注意的是本次检查申请的项目应在申请单相应的位置勾选出来，同时应填写医生分割后所看到的的标本数，填写完以后把申请单放在保存盒内。如下图肾脏内科医师必须懂得如何为病理医师提供高质量的组织标本肾脏病理基础知识皮质髓质肾盂肾柱肾小球肾球囊：壁层上皮内皮细胞毛细血管丛基底膜肾单位脏层上皮细胞系膜：系膜细胞系膜基质肾小管:单层上皮细胞组成。肾脏的组织结构Glomerularcapillarywalls(cw)MesangialcellEndothelialcellEpithelialcell(podocyte)MesangiumMesangiumanchorsperipheralcapillaryloopsTubularbasementmembraneTBMPeritubularcapillariesInterstitiumArteriole肾小球结构模式图(横切)肾小球结构（LM)正常肾小球•小叶•系膜•毛细血管襻管腔•毛细血管襻管壁•内皮细胞•毛细血管基底膜•足细胞•包曼氏囊（Bowman囊）病理定义弥漫性：50%以上的肾小球有病变/切片；局灶性：不足50%的肾小球有病变/切片；球性：一个肾小球的病变部位超过50%；节段性：一个肾小球的病变部位不足50%；硬化：由于细胞外基质增加，致使袢腔闭塞，伴/不伴透明变性或泡沫细胞粘连：肾小球毛细血管丛与包曼囊壁粘连或节段硬化区与包曼囊壁粘连节段性硬化：硬化性病变累及节段肾小球毛细血管丛球性硬化：硬化性病变累及整个肾小球毛细血管丛系膜细胞增生性病变正常系膜细胞4个/系膜区轻度系膜细胞增生系膜细胞4－5个/系膜区中度系膜细胞增生系膜细胞6－7个/系膜区重度系膜细胞增生系膜细胞≥8个/系膜区每个肾小球都应该对细胞增生最严重的系膜区进行评分，邻近血管极的系膜区不应评分。肾小球系膜基质增加系膜区细胞外基质增加，至少2个肾小球可见系膜区增宽，其宽度2个系膜细胞核的宽度。核碎裂：存在细胞凋亡、核固缩和核碎片坏死：GBM断裂纤维素样渗出核碎裂上述三种病变至少存在两种新月体形成新月体是指沿包曼囊内至少存在两层或两层以上增生的壁层上皮细胞和单核细胞，它们填充了部分或全部包曼囊腔。细胞性新月体：病变的50％以上为增生的细胞。细胞纤维性新月体：细胞数50％，基质90％。纤维性新月体：基质90％。新月体的定义是累及10％的包曼囊壁周长。内皮细胞增生：一个断面毛细血管腔内有2个及以上的内皮细胞塌陷/缺血性肾小球肾小球毛细血管丛塌陷，伴/不伴包曼囊壁增厚和包曼囊纤维化基底膜常见病变肾小球基底膜增厚不伴电子致密物沉积免疫复合物沉积导致肾小球基底膜增厚系膜插入导致的基底膜增厚肾小管－间质病变肾小管萎缩:肾小管基底膜不规则增厚，小管直径减少间质纤维化：皮质区细胞外基质增加，肾小管间距离增大间质炎细胞浸润:皮质间质炎细胞增多急性肾小管损伤:近端肾小管上皮细胞扁平，无肾小管基底膜增厚血管病变动脉病变：对最严重的动脉病变积分，小叶间动脉在皮质区，弓状动脉在皮髓交界处，以同一节段血管中膜厚度为参照，分为内膜厚度正常、内膜增厚中膜，内膜增厚中膜小动脉透明样变肾活检病理切片的观察内容和步骤光镜观察首先应在低倍镜下观察肾活检取材是否合格，包括有无肾皮质组织、髓质组织和皮髓质交界组织，每个切面肾小球数、肾小球大小及肾小管、间质和血管成分等，然后再在高倍镜下观察肾小球内的各种细胞成分、肾小球毛细血管襻、肾小球系膜区的病变及病变性质，同样对肾小管病变和肾间质、血管病变部位、性质作出相应的评价。组织切片及常用染色切片要薄（2um）常用的染色包括HE（苏木素－伊红染色）PAS染色（过碘酸Schiff染色）PASM－Masson（过碘酸六胺银染色）Massontrichrome三色（Masson三色）HE染色（细胞核呈蓝色，细胞质呈红色）是区分细胞种类的最好染色，能清晰的反映各种细胞成分，如中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、浆细胞等。PAS染色系膜基质和膜性结构均呈紫红色，细胞核呈蓝色，常用于观察膜性结构的变化及系膜区基质是否增多。PASM染色可清楚的观察到膜性结构的变化和系膜基质是否增多，但此染色对细胞成分的观察不够清晰，不易分辨那种细胞。Masson三色染色能较好的观察细胞成分，细胞核呈紫红色，细胞质呈红色，间质胶原呈绿色，免疫复合物呈红色。免疫病理免疫荧光的常规检查项目包括IgG，IgA，IgM，C3，C4，C1q等，必要时行κ、λ轻链，纤维蛋白、乙肝病毒相关抗原等。荧光强度判断：半定量法阴性高倍镜下似乎可见±低倍镜下似乎可见，高倍镜下明显可见＋低倍镜下明显可见，高倍镜下清晰可见＋＋低倍镜下清晰可见，高倍镜下耀眼＋＋＋低倍镜下耀眼，高倍镜下刺眼＋＋＋＋免疫球蛋白或补体沉积的部位毛细血管襻线状沉积：高度提示抗肾小球基底膜疾病，应进一步检查血清是否存在抗GBM抗体。颗粒状沉积：膜性肾病肾小球系膜区及毛细血管襻：狼疮性肾炎等肾小球系膜区可细分为蝌蚪形、团块状、星状、分枝状、纤细状等。透射电镜观察电镜检查可观察细胞的微细结构和各种特殊物质以及病原体。有些疾病必须通过电镜检查方可确诊薄基底膜肾病、Alport综合征、纤维样肾小球病、免疫触须样肾小球病、致密物沉积病等有些疾病通过电镜检查方可证实I期膜性肾病、微小病变有些疾病通过电镜得以核实IgA肾病、狼疮性肾炎等如何看肾活检病理报告肾活检病理诊断是通过部分肾组织的病变情况从而推断整个肾脏病变，其病理所见的描述有时并不能独立作出疾病的最终诊断，必须结合临床表现及检查结果进行系统分析，才能作出正确的疾病诊断。一个完整的肾组织光镜检查病理报告，必须综合HE、PAS、PASM、Masson染色所见，全面描述肾小球、肾小管和肾间质、小动脉的病变情况穿刺组织中肾小球的数量据统计，用包含5个肾小球的标本来判断全部肾小球的病变状态，其准确率仅为65%，而用包含15个肾小球的标本来推断全部肾小球的病变，其准确率可达95%，因此光镜检查标本应超过10个肾小球为好。球性硬化与缺血性球性硬化的数量生理性硬化肾小球的数量所占穿刺标本肾小球的百分比为≤[（年龄/2）－10]×100%肾活检不是万能的，肾脏内科医师必须熟练地掌握如何应用病理所见结合临床的全面诊查结果进行系统分析，提高综合判断能力。89寻找对指导治疗和判断预后有用的信息免疫复合物的沉积肾小球系膜细胞及基质的增生毛细血管内增生及炎症细胞浸润活动性小管－间质病变小动脉的玻璃样变性潜在的可逆性病变纤维素样坏死新月体形成积极的治疗可以阻止病变的进一步损伤，促进再生而不是形成瘢痕。肾小球的球性硬化纤维性新月体动脉内膜增厚肾小管萎缩和间质纤维化目前认为是不可逆的病理改变谢谢！