妊娠期和哺乳期高血压用药

妊娠期和哺乳期高血压用药规范重庆医科大学第一附属医院常静妊娠期合并用药问题与高血压15%据统计，15%以上的妊娠期合并用药问题都与高血压有关需要妊娠期住院的孕妇大约1/4是由于合并了高血压伴高血压妊娠期用药问题BMJOpen2013;3:e003798.doi:10.1136/bmjopen-2013-003798妊娠期高血压分类妊娠期高血压疾病(hypertensivedisordersofpregnancy)妊娠高血压子痫前期子痫慢性高血压妊娠合并并发子痫前期慢性高血压妊娠高血压（gestationalhypertension）发生在6%的妊娠中，与日后高血压发生相关妊娠20周后首次出现高血压，于产后12周内恢复正常；尿蛋白检测阴性。机制不清，也不清楚与子痫前期的关系，15%-25%出现子痫前期非重度妊娠高血压患者的妊娠结局通常良好，不推荐使用降压药物，可足月分娩；血压≥160/110mmHg为重度高血压，建议在妊娠37，-39周时进行分娩，推荐使用降压药物以降低母体脑血管意外的风险子痫前期（preeclampsia）定义：在既往血压正常的女性中，妊娠20周后出现新发高血压和蛋白尿或终末器官功能障碍可能机制：妊娠早期胎盘血管发育的异常→胎盘灌注不足→胎盘缺氧/缺血→分泌各种因子→母体全身性血管内皮功能障碍(血管通透性增加、血管收缩、凝血系统激活、微血管病性溶血)在妊娠中发生率为4.6%，多数可在足月或接近足月时分娩，且母亲与胎儿的结局均良好但此类妊娠的母体和/或胎儿死亡或出现严重并发症的风险增加，包括：胎盘早剥、重要脏器损伤、进展为子痫等子痫前期在美国，子痫前期/子痫是孕产妇死亡的四大主要原因之一，其他原因为出血、心血管疾病和血栓栓塞严重高血压和终末器官受损的症状/体征，被认为是子痫前期中严重的疾病根治性治疗是分娩，以此来预防因疾病进展而导致的母体或胎儿并发症一旦出现重度子痫前期/子痫的症状或体征，或者疾病未进展到重度阶段而达到37孕周，则应该尽快分娩。对于所有子痫前期女性，分娩期及产后给予硫酸镁以预防子痫发作约25%的患者会出现下列表现，提示病情严重，需考虑紧急分娩：症状和体征●严重高血压●持续性和/或严重的头痛精神状态改变●视觉异常●上腹痛或胃痛，恶心、呕吐●呼吸困难、胸骨后胸痛实验室检查●微血管病性溶血性贫血（外周血涂片异常、胆红素升高或血清结合珠蛋白水平低）●血小板减少(100,000/μL)●血清肌酐水平升高(1.1mg/dL)●肝酶水平上升(正常值上限的2倍)子痫（eclampsia）定义：子痫前期基础上发生不能用其他原因解释的抽搐。发生率：在没有预防措施的情况下，重度子痫前期患者中2%-3%进展为子痫，轻度子痫前期患者中0.6%进展为子痫。机制不清：①血压增高→自身调节系统激活→脑灌注增加、内皮功能障碍→脑水肿；②血压增高→自身调节系统激活→脑血管收缩→脑灌注减少→脑缺血子痫先兆：高血压、头痛、视力障碍、右上腹或上腹部疼痛可发生于分娩前、分娩时或分娩后（其中90%发生于分娩后一周内）临床表现：见表。处理：①保持呼吸道通畅，高浓度面罩吸氧（8-10L/min）；②降压：如血压明显升高，降压药物可减少20%左右的死亡率；③硫酸镁预防再次发作；④及时终止妊娠妊娠合并慢性高血压（Pregnancycomplicatedwithchronichypertension）既往存在的高血压或在妊娠20周前发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，妊娠期无明显加重；或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周以后。妊娠期、哺乳期降压药物的使用原则妊娠期高血压疾病降压目的：预防子痫、心脑血管意外和胎盘早剥等严重母胎并发症()1.应治疗重度妊娠期高血压，以防止母体发生血管并发症(如脑卒中、心力衰竭)。2.SMFM声明:妊娠期轻中度高血压降压治是否获益尚不清楚[1]。[1]JULY2015AmericanJournalofObstetrics&Gynecology妊娠期间药物降压的指征1.根据ACOG在2015年发布的关于妊娠期、产后急性和严重高血压处理意见指出需要收缩压≥160mmHg,舒张压≥110mmHg或平均动脉压大于140mmHg需降压治疗。2.对于妊娠之前有肾脏疾病或糖尿病的患者，收缩压在140-159mmHg和/或舒张压在85-109mmHg之间降压药就应该开始应用［2］。3.尚没有证据表明降压药的使用对妊娠期轻中度高血压患者的母胎结局有益［3］。［2］LowerSA,BrownMA,DekkerG,etal.Guidelinesforthemanagementofhypertensivedisordersofpregnancy2008［J］.AustNZJObstetGynaeco1,2009,49(3)：138-142［3］AbalosE,DuleyI,StevnDW,etal.Antihypertensivedrubtherapyformildtomoderatehypertensionduringpregnancy［J］.CocliraneDatabaseSystRev,2007,24(1)：CD002252轻度(舒张压90-99mmHg或收缩压140-149mmHg)中度(舒张压100-109mmHg或收缩压150-159mmHg)重度(舒张压≥110mmHg或收缩压≥160mmHg)。妊娠期间降压的靶目标1.孕妇未并发器官功能损伤，应控制在130～155/80～105mmHg2.孕妇并发器官功能损伤，则应控制在130～139/80～89mmHg3.在出现严重高血压、器官损害（eg：急性心衰）时，需要紧急降压到目标血压范围，注意降压幅度以平均动脉压（MAP）的10%～25%为宜，24～48h达到稳定。4.降压过程力求血压下降平稳，血压不可低于130/80mmHg，以保证子宫-胎盘血流灌注。妊娠期间降压药物的使用原则由于目前妊娠期降压药物并没有统一的国际标准，多中心、大样本的临床实验数据缺乏，没有更多的循证医学证据对妊娠期降压药的选择及使用做为指导，需强调个体化治疗。1.注重一般治疗，在一般治疗血压控制可的情况下，尽量不使用降压药；2.考虑药物对母体及胎儿的影响，妊娠期高血压疾病尽量使用单药降压，单药控制血压不满意时首先是更换药物，其次再是考虑联合用药;3.尽量使用循证证据提示安全性好的“老药”；4.出现肺水肿、心功能不全时再考虑联用扩血管药物和利尿药；哺乳期高血压用药注意事项1.必须兼顾母儿双方安全；2.要适时哺乳，防比蓄积。避免在乳汁中药物浓度高峰期间哺乳；3.用药期间密切观察乳儿的反应；4.选用哺乳期药物分级中L1-L2类药物。降压药物的安全性分级美国FDA的妊娠期用药安全分级A类：在有对照组的早期妊娠研究中，未显示对胎儿有危险（并在中、晚期妊娠中亦无危险的证据），对胎儿产生伤害的可能性极小。B类：在动物繁殖实验中并未显示对胎儿存在风险，但尚未在怀孕女性中进行对照研究；或在动物繁殖实验中显示有副反应（较不育为轻），但在妊娠期女性的对照研究中并不能确定其不良反应（对于中、晚期妊娠并无存在危险的证据）。C类：动物研究证明对胚胎有副反应（致畸、致死或其它），但在女性中尚无对照研究或不能获得关于女性和动物的研究资料。药物仅在权衡对胎儿的利大于弊时给予。D类：对人类胎儿的危险有肯定的证据，尽管有害，但若对孕妇肯定有利时可以应用（例如在生命垂危或疾病严重而无法应用较安全的药物或药物无效的情况下）。X类：在对动物或人类的研究中，已证实可使胎儿异常；或基于人类的经验知其对胎儿有危险；或以上两条均符合。且该药物对孕妇的危险明显地大于任何有益之处，该药禁用于已怀孕或计划怀孕的女性。Hale博士哺乳期药物分级美国德克萨斯理工大学药学院Hale博士将哺乳期药物分为5级：优先选用L1L2类药物降压视为安全分级概述L1最安全(safest)许多哺乳母亲服药后没有观察到对婴儿的副作用，在对照研究中心没有证实对婴儿有危险。L2较安全(safer)在有限数量的对哺乳母亲用药研究中没有证据显示副作用增加。L3中等安全(moderatelySafe)没有在哺乳妇女进行对照研究，但是婴儿出现不良反应的危害性可能存在;或者对照研究仅显示有很轻微的非致命性的副作用L4可能危险(PossibleHazardous)有对喂哺婴儿或母乳制品的危害性的明确证据。L5禁忌(Contraindicated)对哺乳母亲的研究已证实对婴儿有明显的危害或者该药物对婴儿产生明显危害。常用降压药物哺乳期分级简介中枢性降压药--甲基多巴甲基多巴L2APP视其为安全，适应于哺乳期妇女降压使用。β-肾上腺素能受体阻滞剂β受体阻滞剂乳汁中浓度主要受蛋白结合率影响，蛋白结合率低的药物乳汁中浓度高。注：AAP：美国儿科学会(AmericanAcademyofPediatrics)药物名称分级推荐简介普茶洛尔L2AAP归其为哺乳期可应用的药物。美托洛尔L3AAP认为在哺乳期可用。但由于乳汁中含量高，风险不确定，暂不推荐使用。拉贝洛尔L2AAP视其安全性好，可使用。卡维地洛L3由于其乳汁含量高，缺乏安全性证据，不建议使用。比索洛尔L3同上常用降压药物哺乳期分级简介钙离子通道阻滞剂利尿剂余各类利尿剂相关临床证据不足，安全性尚不确定，不建议使用。药物名称分级推荐简介硝苯地平L2乳汁中含量少，AAP推荐使用。氨氯地平L3缺乏有效安全性证据，AAP不建议选用。非洛地平L3同上维拉帕米L2AAP认为其安全性可，适用于哺乳期。地尔硫卓L3缺乏有效临床证据，AAP尚未确实，暂不建议使用。药物名称分级推荐简介氢氯噻嗪L2AAP认为哺乳期可以应用，但由于其可引起泌乳减少，使用时应综合评估。吲达帕胺L2同上常用降压药物哺乳期分级简介ACEI/ARB药物名称分级推荐简介卡托普利L2乳汁内含量低，AAP认为其安全性可，哺乳期可使用。福辛普利L2同上贝那普利L2同上依那普利L2同上培哚普利L2同上ARB类L3或L4缺乏有效临床证据及资料，不建议哺乳期使用。妊娠期常用降压药物的特性及临床应用中枢性降压药（甲基多巴）作用机制：中枢性降压药主要通过兴奋血管中枢的a受体，抑制外周交感神经，以降低舒张期血管阻力而降低血压。特点：1）安全性：是最早用于妊娠期降压治疗的药物，在妊娠女性中应用广泛，其对于胎儿的长期安全性已被证实，被认为是妊娠期最安全的一线降压药物，可全程使用（B级）2）作用特点：温和，起效慢（3-6h）（许多患者因口服该药不能达到目标血压或者受其高剂量时的镇静作用困扰），不推荐急性重度高血压患者中使用3）不良影响：不伴心率和心输出量的改变，不影响子宫胎盘血流量4）副作用：口干、视物模糊、水肿、抑郁及肝功能损伤（250-750mgtid）甲基多巴CockburnJ等教授在上世纪90年代一项长达7.5年的研究显示［5］，195名母亲在妊娠期使用过甲基多巴的儿童中，并没有出现发育异常。Phadnis等教授曾报道［6］3例妊娠期使用甲基多巴导致新生儿急性肝炎，1例新生儿化脓性腮腺炎。［5］CockburnJ,MoarVA,OunstedM,etal.Finalreportofstudyonhypertensionduringpregnancy：theeffectsofspecifictreatmentonthegrowthanddevelopmentofthechildren［J］.Lancet,1982,1(8273):647-649.［6］PhadnisSV,SangayMR,SanusiFA.Alpha一methyldopa一inducedacutehepatitisinpregnancy［J］AustNZJObstetGynaeco1,2006,46(3):256一7.周围血管扩张剂（肼苯哒嗪、硝普钠、硝酸酯类）作用机制：通过松弛血管平滑肌的作用，以扩张外周小动脉和/或小静脉，以降低外周阻力达到快