喉源性吸气性呼吸困难处理及相关知识

喉源性吸气性呼吸困难的处理及相关知识定义：喉源性呼吸困难：亦称喉阻塞或梗阻，因喉部或临近组织病变，使声门发生狭窄或梗阻，引起呼吸困难。如不及时处治，很快引起窒息死亡。特点：吸气时喉腔狭窄，空气不能通畅的进入气管、支气管和肺部，出现吸气困难，吸气阶段延长，吸气时胸腔负压大，胸廓周围软组织出现凹陷，于胸骨上窝、锁骨上窝及剑突下发生凹陷，称三凹征。肋间隙亦发生凹陷，合称四凹症。引起喉源性呼吸困难的疾病：1、先天性喉畸形：先天性喉璞，喉喘鸣等。2、急性喉炎。3、急性会厌炎。4、急性喉气管、支气管炎。5、喉白喉。6、喉结核。7、喉外伤：喉挫伤、挤压伤、切割伤、或化学伤。8、喉肿瘤：喉癌、喉乳头状瘤等。9、双侧喉返神经麻痹。10、喉痉挛等。喉阻塞引起呼吸困难分为四度：Ⅰ度：安静时无呼吸困难表现，活动哭闹时有轻度呼吸苦难。稍有吸气性喘鸣或吸气性胸廓周围软组织凹陷；Ⅱ度：安静时有轻度呼吸困难、吸气性喘鸣或吸气性胸廓周围软组织凹陷，活动或哭闹后呼吸困难加重，但不影响睡眠，饮食如常，无烦躁不安表现。Ⅲ度：吸气性呼吸困难明显，喘鸣声较响，胸骨上窝、锁骨上窝等处软组织凹陷显著，有烦躁不安、不愿进食，不易入睡。Ⅳ度：有严重的吸气性呼吸困难各种症状，并出现坐卧不安，手足乱动、出冷汗、面色苍白或发绀等，最后昏迷、大小便失禁、窒息以致呼吸心跳停止。急性喉阻塞的治疗Ⅰ度：明确病因，积极进行病因治疗。如由炎症引起，使用足量抗生素和糖皮质激素。Ⅱ度：因炎症引起，使用足量抗生素和糖皮质激素，大多数可避免气管切开术，若为异物，应尽快取出，如喉肿瘤、喉外伤、双侧声带瘫痪等一时不能去除病因者，应考虑做气管切开术。Ⅲ度：由炎症引起，喉阻塞时间较短者，在密切观察下，可积极使用药物治疗，并做好气管切开的准备。若药物治疗未见好转，全身情况较差时，易及早行气管切开术。若为肿瘤，则应立即行气管切开术。Ⅳ度：立即行气管切开术。若情况非常紧急时，可先行环甲膜切开术，或先气管插管，再行气管切开术。病因治疗在一定情况下可先采用，如喉异物取出、咽后脓肿切开等，而对危重病人，应先行气管切开术，待呼吸困难解除后，再根据病因给予相应治疗。治疗要点必须指出的是，病情的演变不一定由Ⅰ度到Ⅳ度，循序渐进，而完全可以跳跃式的。所以，对于Ⅰ、Ⅱ度呼吸困难不可以掉以轻心，必须积极治疗，解除梗阻。喉阻塞的治疗水平体现在对病因和病情发展的正确判断。如病因在短时间内可以去除而病情不太重，应以病因治疗为主，如喉异物、急性喉炎等在不太危重的情况下，积极取出异物，用较大剂量糖皮质激素及抗生素控制喉水肿及感染，现已较少行气管切开术；反之，如病情不可能在短期消除，即使喉梗阻不太严重，仍需首先解除梗阻，然后再做病因治疗。如喉癌病人应在解除喉阻塞后，再行喉部活检及手术等治疗，以保安全。治疗要点如病人安静时有喘鸣、烦躁不安、心率超过100次每分，pao2低于8kpa,pao2高于5.3kpa,就应实施气管切开术。原则上一度到二度呼吸困难需要明确诊断，积极治疗，密切观察病人，三度呼吸困难应做好气管切开准备，多数需气管切开术，四度呼吸困难应立即紧急气管切开术。吸气性呼吸困难的手术处理一、手术分类常规路径紧急气管切开术。环甲膜切开术为紧急抢救术式，解除呼吸困难后再行气管切开术。环甲膜切开术同样随后也行气管切开术。经皮穿刺快速气管切开术使用专门的气管切开刀进行。环甲膜穿刺、环甲膜切开、经皮快速气管切开术均为来不及准备手术器戒，须立即解除上呼吸道梗阻抢救病人生命时采用。二、术前准备了解病情，检查病人的全身情况，以掌握手术时机，确定气管切开方式。颈部触诊了解喉气管的位置，了解颈前有无肿块。向家属及本人（清醒条件下）交代气管切开的必要性。向病人讲清此项手术为抢救手术或是治疗过程中的一部分，并不能解决全部问题，向家属及病人交代此项手术的危险性及可能出现的并发症。对有些病人，如小儿或甲状腺肿大、气管软化者，可先行气管插管，再行手术。三、手术器械的准备气管切开包包括甲状腺拉钩、吸引器、止血钳、刀柄、持针器、线剪、组织剪、缝合线、皮针、圆针、气管撑开器镊子等。气管套管常用的有两种，一种金属套管（银质），套管内径：1岁用4.0mm,1岁用4.5mm,2岁用5mm,3-5岁6mm,6-12岁7mm，13岁以上女性用8-9mm,成年男性用10mm;7.5-8.0。另一种为硅胶管，为带套囊的套管，且无内套管，儿童不用次套管。硅胶管的选择：女性7ｍｍ，男性用７.５－８.０ｍｍ，硅胶管多为带套囊的气管套管。四、气管切开术气管切开术是一种切开颈段气管前壁并插入气管套管，使患者直接经套管呼吸的急救手术。手术方法1、应用解剖：（1）颈部切开气管，一般切开第三、四气管，不宜高于第二环或低于第五环。（2）气管切开的安全区，以环状软骨下缘为底，胸骨上窝为顶的倒三角，正中线最安全，气管两边有颈动脉鞘、迷走神经，越往下越危险；（3）甲状腺峡部位于气管前部，相当于第3-4气管环；（4）小儿气管细软，环状软骨不易确认，此小儿不做环甲膜切开，且不做气管造口；（5）气管后壁与食管前壁为一共同壁，切开气管时，刀尖不可切入过深，以免损伤气管后壁造成气管食管瘘；（6）气管前间隙与前纵膈间隙相通，手术时过度分离而造成皮下气肿，甚至纵膈气肿；（7）气管切开术婴儿喉位置较高出生时环状软骨在第三颈椎水平，儿童期起，逐步下降；（8）头部后仰，可使气管突出，从胸腔上提2个或2个以上的气管环，屈颈时，气管切开部位下降，手术时应考虑这一问题。2、麻醉方法：(1)局麻，（2）全麻：对于估计手术难度较大，且病情危急者，最好先行气管插管。3、手术步骤（1）患者取仰卧位，肩下垫枕，头后仰，保持正中位；（2）切开颈前皮肤，皮下组织及颈浅筋膜，逐层分离分离暴露颈部带状肌；（3）分离带状肌，向上牵拉甲状腺峡部，暴露第3-4气管环；（4）前开气管前壁，放置气管套管并固定。气管切开术的并发症及处理皮下气肿。处理：轻者，拆除切口缝线，一般可自行吸收，重者，在肿胀处穿刺放气。纵膈气肿多见于小儿，严重者请胸外科处理。气胸多见于小儿。处理：立即行胸腔闭式引流。气管食管瘘处理：瘘口小禁食或鼻饲流质，瘘口大，手术修补。急性肺水肿处理：加压给氧。出血：1）原发性出血为发生在术中或术后24小时的出血。处理：凡士林纱条填塞压迫止血，如出血较多，打开切口，找到出血点，结扎止血。2）继发性出血：术后4-5天发生出血。以动脉性出血为多，绝大多数为无名动脉瘘，死亡率很高。处理:立即查找原因，与胸外科联系，紧急手术。气管切开术的并发症及处理脱管处理：立即紧急抢救，迅速取出套管，安上内芯，再次将气管套管插入气管，如不易插入，先经口行气管插管，解除呼吸困难后，再进行切口处插管。第七节环甲膜切开术Cricotomy是一种紧急抢救的办法，用于需紧急抢救的喉阻塞病人，来不及做气管切开术的暂时性急救方法。呼吸缓解后，应行常规气管切开术，不宜超过24小时手术方法1、体位同气管切开术。紧急情况下，可将患者颈部仰卧于术者膝部上进行曹作。2、手术操作术者左手摸清患者甲状软骨与环状软骨之间的间隙，并以拇指、食指固定其甲状软骨。右手用小刀在甲状软骨与环状软骨之间做一横行3-4cm的皮肤切口，再以刀尖切开环甲膜，或一刀直接切入喉腔，立即插入血管钳撑开切口，再插入任何可用的空心管如朔料管、笔套管等，以暂时维持呼吸，随后改插气管套管，再行常规气管切开术。3、在紧急情况下，也可选用18号粗大注射针头，经环甲膜刺入声门下，以暂时缓解症状。