肿瘤放射治疗-1106

肿瘤的放射治疗基本概念肿瘤放射治疗是通过放射线的电离辐射作用对良恶性肿瘤治疗的一门临床学科。放射治疗在治疗恶性肿瘤中的地位放射治疗是治疗恶性肿瘤的三大重要手段之一，大约70%的肿瘤病人在患病过程中的某个时期需要接受放射治疗。目前世界上约45%的恶性肿瘤可以治愈。其中手术治愈率占22%，放射治疗治愈率占18%，化疗治愈率占5%。临床放射物理学放射生物学放射肿瘤学肿瘤放射生物学的最基本目的，是解释照射以后所产生的现象并建议改善临床治疗的战略，是肿瘤放射治疗的药理学放射生物学分次照射的放射生物学基础•放射损伤的修复•细胞周期内细胞时相的再分布•组织的再群体化•乏氧细胞的再氧合肿瘤放疗后的形态学改变肿瘤细胞:有丝分裂减少，细胞核肿胀，胞浆空泡化，进一步退行性变，表现为细胞皱缩，体积缩小，细胞破碎、溶解间质：水肿、炎症细胞浸润、异物巨细胞及吞噬细胞反应放化综合治疗的理论基础•空间的协同作用•独立的肿瘤杀灭效应•作用于不同的细胞周期时相•肿瘤细胞再氧合•选择性作用于乏氧细胞•阻止耐药肿瘤细胞亚群出现肿瘤对放射线的反应放射敏感肿瘤：淋巴瘤、精原细胞瘤等中度放射敏感肿瘤：鳞状细胞癌、腺癌等对放射不敏感肿瘤：骨关节及间皮肿瘤等•根治性放疗：其治疗目的在于治愈肿瘤。•姑息性放疗：其治疗目的在于减轻患者痛苦，尽量延长病人生存时间。主要用于晚期病人的止血、止痛、解除梗阻、抑制肿瘤生长。按照治疗目的划分常用放射治疗设备•模拟定位机：通过CT扫描获得连续断层图像，再传送到计划系统，制定治疗计划•X线治疗机：低能X线，治疗皮肤、体表肿瘤•钴60治疗机：γ射线，较体表和深部肿瘤•后装治疗机：γ射线，易于在组织和自然腔道内放置施源器的肿瘤•医用电子直线加速器：高能X线：各种深部肿瘤高能电子线：表浅或偏心肿瘤医用直线加速器临床常用术语•戈瑞（Gray,Gy)：剂量单位•靶区：包括临床可见肿瘤、周围潜在受侵犯的组织及临床估计可能转移的范围•照射野：射线中心轴垂直于模体时射线束通过模体的范围•体模：热塑膜，固定装置基本概念•GTV(GrossTumorVolume)：大体肿瘤靶区，采用以影像为主的一般诊断方法经肉眼可以观察到的在一定部位可确定形状大小的可见肿瘤。包括肿瘤原发灶及转移淋巴结。基本概念CTV（ClinicalTargetVolume）：临床靶区，包括肿瘤原发灶周围浸润形成的亚临床灶、区域淋巴转移路径等。基本概念•PTV(ProjectTargetVolume)：计划靶区，实施放射治疗时实际照射的范围。除包括临床靶区外，还要包括由于照射区域由呼吸、心跳、空腔脏器的充盈与排空等造成的生理变化范围，患者分次照射造成的摆位误差，仪器设备的机械误差等。放射治疗的照射方式•体外照射，亦称远距离照射，是指放射源位于体外一定距离的照射。•体内照射，亦称近距离照射，是将密封放射源直接放入被治疗的组织内或放入人体的天然体腔内进行照射。•立体定向放射外科（γ刀及x刀)。放射治疗流程图适合的患者体位确定及固定模拟CT扫描确定靶区计划设计计划确定实施治疗治疗治疗验证剂量验证准备阶段禁忌证全身情况心、肝、肾重要脏器衰竭严重感染、败血症脓毒血症未控者Hb低于80g/LWbc低于2.0*109/L癌症晚期处于恶液质状态肿瘤情况肿瘤所在脏器穿孔不敏感肿瘤为相对禁忌肿瘤晚期已有广泛转移，且该肿瘤对射线不敏感，放疗不能改善症状全身反应厌食、恶心、呕吐、乏力等白细胞、血小板减少骨髓对放射线高度敏感局部反应皮肤反应：红斑、溃疡、纤维化头颈部：脱发、脑水肿胸部：食管反应、气管反应、放射性肺炎放疗副反应肿瘤放射治疗的目标增加肿瘤靶区放射剂量，提高肿瘤局部控制率。降低肿瘤周围正常组织照射剂量，保存重要器官的正常功能，提高病人的生存质量。非小细胞肺癌•I、II期NSCLC以手术治疗为主，但其中约20%-30%的早期病例因合并内科疾病、病人高龄或拒绝手术而选择放射治疗。I、II期接受手术的病例中，约15%因手术切缘阳性或术后复发而需要接受放射治疗。•在临床III期NSCLC中，80%的病例需要行放疗或放化综合治疗，对手术切除的III期病例，放射治疗仍然作为术后放疗的指征。•IV期NSCLC放疗作为姑息治疗手段，65%的病例在其病程的不同阶段需要接受放射治疗。早期NSCLC的放射治疗•放疗总剂量：大多数肿瘤专家推荐常规分割放射时，照射剂量应不低于60Gy（鳞状细胞癌60-65Gy，腺癌60-70Gy）。•靶区范围：是否给予纵隔淋巴结预防性照射（ENI）仍然存在争议。局部晚期NSCLC的放射治疗•同期放化疗成为局部晚期NSCLC的标准治疗方法，疗效优于序贯放化疗。•诱导化疗或巩固化疗未能进一步提高生存率。靶区勾画•GTV：包括原发灶和转移淋巴结。肺内病变在肺窗中勾画，纵隔病变在纵隔窗中勾画。CT扫描中纵隔淋巴结短径≥10mm通常被作为纵隔淋巴结转移的标准。靶区勾画•CTV：鳞癌需外扩6mm，腺癌需外扩8mm。实际勾画过程中应注意不要超出解剖边界，除非有外侵证据。•目前多数学者赞成不做预防性淋巴结照射CTV勾画•CTV指的是亚临床病灶，通常不至于突破骨性和致密结构，如骨皮质、大血管外膜、纵隔胸膜、大气道•当自动扩出的CTV超出以上结构时，应耐心进行手工修建•因为体积与半径的立方成正比，细小的外缘变化都可引起较大的体积变化Ⅳ期NSCLC的放射治疗•Ⅳ期NSCLC化疗同期原发肿瘤放疗应引起足够重视，化疗同期原发肿瘤三维适形放疗可能使PFS及OS延长，尤其是获得肯定局部疗效的放疗剂量（≥63Gy）时可能生存优势更显著。NSCLC的术后放射治疗•术后放疗的临床应用虽然缺乏充分的临床证据，但术后放疗仍然在各临床指南中广为推荐应用。•术后放疗的指征：手术切缘阳性、N2和T4根治切除术后、N1根治术后有预后不利因素（淋巴结清扫不充分、包膜受侵、多个肺门淋巴结转移以及切缘过近）。SCLC的治疗-局限期•手术治疗：仅对临床分期T1-2N0的病变，根据术后病理分期选择术后化疗或术后化放疗•放疗/化疗综合治疗：基本治疗模式，在国内外广泛接受SCLC的治疗-广泛期•以化疗为主，根据患者的一般情况，病变累及的范围以及对全身化疗的反应，选择性的给予胸部放疗或转移部位的姑息放疗，如脑转移、骨转移、上腔静脉压迫综合征等SCLC的治疗时间与顺序•放射治疗提高LDSCLC的生存率与治疗的时机有关•加拿大、日本等研究证据支持在治疗疗程的早期给予放疗，延迟放疗时间疗效降低•没有证据支持在化疗全部结束后开始放疗•对一些特殊的情况，如肿瘤巨大、合并肺功能损害等，2个周期化疗后进行放疗是合理的，易于明确病变范围，缩小照射体积靶区勾画（2013NCCN中国研究）•GTV：对于已经接受过诱导化疗的患者，仅勾画残留肿瘤，不用照射化疗前原发灶范围•GTV-n:纵隔淋巴结发生转移时，需照射淋巴结所在区域，不仅仅是该淋巴结化疗前体积•不用预防性照射未发生转移的淋巴引流区照射剂量•最佳剂量仍无明确的答案，多数学者具有一定的共识，低于40Gy将导致局部控制率降低，而高于56Gy似乎无明显的益处•局部控制率随剂量增加有提高的趋势中心型肺癌放疗前后肺癌脑转移•肺癌是发生脑转移最常见的原发肿瘤，脑转移发生率在50%以上，且发生早。•诊断脑转移癌时，MRI比CT扫描敏感。肺癌脑转移——激素治疗•减轻水肿而降低颅内压，也可减少放疗引起的水肿加重。除无颅高压症状者外，均应适当的给予激素和甘露醇脱水治疗。肺癌脑转移——放射治疗•全脑放疗：可明显改善患者的中位生存时间，由对症支持治疗的1-2个月上升到4-6个月。一般认为全脑放疗以DT40Gy/20次或30Gy/10次为宜，分割剂量不宜大于3Gy/次，对于多发转移瘤无法进行补量照射者，可适当增加到50Gy/25次。•在以上剂量水平时，单纯放疗可能不出现明显的神经系统损伤，但合并化疗时要密切关注。肺癌脑转移——放射治疗•全脑放疗改善了脑转移癌的疗效，但全脑放疗后有约1/3以上的病变未达到局部控制。•在单发转移或转移数少的脑转移癌，全脑放疗加X刀和γ刀补量比较单纯全脑放疗，能增加脑转移癌的控制率，同时还能延长生存期。肺癌脑转移——影响放疗疗效的因素•脑转移个数、病理类型、卡氏评分、原发病灶控制、年龄或是否有颅外转移都可能是影响预后的因素，而以卡氏评分、原发病灶控制和颅外转移情况最明显。手术治疗•脑转移病变外科切除结合放射治疗，可快速缓解症状。•手术切除加全脑放疗能减少因颅内病变导致的死亡，手术切除脑转移肿瘤仅适合于单发转移者，尽管不能明显提高总生存时间，但可减少颅内肿瘤局部复发和提高功能正常的生存时间。脑膜转移•预后差，无效者的中位生存时间仅为1个月脑预防照射（PCI）•选择性PCI能够降低SCLC的脑转移率在临床上已被证实•SCLC完全缓解者•全脑照射剂量：25Gy/10次肺癌骨转移•放疗的目的是消除或缓解症状，改善生存质量和延长生存，或对少数单发或化疗敏感的肿瘤达到治愈的目的。•放射治疗的局部骨转移的镇痛作用是非常有效的，可达到80%-90%的疼痛缓解率，还可预防病理性骨折和脊髓压迫的发生。肺癌骨转移•放疗可抑制或杀死肿瘤细胞，使胶原蛋白合成增加，血管纤维基质大量产生，成骨细胞活性增加而形成新骨。肺癌骨转移•放疗治疗缓解疼痛率在85%以上，约50%为疼痛完全消失。50%以上的疼痛在治疗开始后的1-2周内出现缓解，90%的疼痛缓解将在3个月内取得。如果治疗后6周，疼痛仍无缓解，表示疼痛缓解的机会非常小，在疼痛缓解的患者，55%-70%的患者将不会在原治疗区出现复发。肺癌骨转移•对于估计有较长生存期，而且病人一般状况好者，宜给予DT30Gy/10次或40Gy/20次，不仅副作用小，而且疼痛缓解维持较好放射性肺炎的机制•经典的放射野内损伤•照射野外的反应，是免疫介导的反应放射性肺炎相关的剂量学因素•正常肺组织接受的放疗剂量是公认的放射性肺炎的相关因素•MLD、V5、V20、V30为研究证实的与放射性肺炎相关的DVH参数•重度RP的发生与肺的高剂量区及低剂量区均相关急性放射性肺炎•一般发生在放疗治疗后1至3个月，表现为气短、咳嗽及低热，重者可出现呼吸困难，胸痛，持续干咳，甚至呼吸窘迫。严重程度取决于肺受照的体积和剂量。•处理：吸氧，保持呼吸道通畅肾上腺皮质激素抗生素的应用：预防用药急性放射性食管炎•一般发生在放疗剂量为20Gy-40Gy左右，主要原因为食管粘膜的充血、水肿、渗出及糜烂，多数表现为进食疼痛。•处理：轻者观察，重者给予抗炎、少量激素输液治疗。放射性心脏炎心律失常、心肌收缩力减弱放射性脊髓炎最为严重，低头下肢过电感，肢体无力，严重时瘫痪。无好的治疗方法，重要在于预防，一般控制在45Gy以下放射性气管炎30-40Gy时，刺激性咳嗽，镇咳等对症治疗谢谢！