下肢动脉闭塞介入溶栓的护理

陈文冰★动脉性疾病（下肢）急性外周动脉闭塞慢性外周动脉闭塞★病因急性外周动脉闭塞：动脉血栓或栓塞慢性外周动脉闭塞：动脉粥样硬化大动脉炎和血栓闭塞性脉管炎早期：患肢怕冷，麻木感，间歇性跛行，小腿痛胀和肌肉萎缩及行走乏力，远侧动脉搏动减弱或消失后期：静息痛，夜间为甚，皮温降低，发绀，肢体远端坏疽和溃疡感染，甚至全身中毒，最终导致心脑肾重要器官血管的病变症状动脉造影：显示病变部位，范围，程度，侧支和闭塞远端血管的情况超声检查：A管腔内可见低回声或无回声血栓，显示管腔的形态和血流状况X线摄片MRA,多排螺旋CTA等检查辅助诊断药物治疗：常用扩血管、降脂、抗凝类药物外科治疗：血管重建介入治疗它是在医学影像设备的引导下，以影像诊断学和临床诊断学为基础，结合临床治疗学原理，利用导管、导丝等器材对各种疾病进行诊断及治疗的一系列技术。介入创伤小简便安全有效并发症少住院时间明显缩短急性闭塞：经导管灌注溶栓，超声血栓消融术慢性闭塞：经皮腔内血管成形术(经皮球囊成形术，血管内支架置入术)，动脉粥样硬化斑块机械旋切术等根据病史，体检，彩超检查确认。应用Seldinger技术，在对侧股动脉或左侧肱动脉穿刺，导管插至髂外动脉，先行动脉造影确诊，再将导管插至血栓上方。尿激酶持续推注，再次造影观察血栓溶解情况。保留导管回病房，将导管接微泵以尿激酶15ml/h连续溶栓。观察患肢血运情况，24h后再次去介入室造影。了解血栓是否溶解，如果未完全溶解继续原方案治疗，一般导管保留2-5天后拔管。局部加压包扎24h，同时使用克赛，速碧林等药物皮下注射。）PTA：◆球囊血管成形术血管开通后，具先行肝素抗凝，正确选择球囊导管直径，沿导管送入0.038英寸超硬导丝并跨过闭塞段血管，置入球囊扩张导管，扩张闭塞段血管，反复扩张2－3次，每次持续10－15秒，扩张的顺序是由病变的远端向近端依次扩张◆球囊血管成形术机理气囊扩张分离狭窄硬化的内膜，同时破坏中膜平滑肌强力层和胶原纤维，使动脉粥样硬化斑块断裂，中膜伸展，血管壁的裂开深度必须达到中膜强力层。支架置入过程示意图◆血管内支架置入术术前护理1心理护理:下肢动脉闭塞的患者疼痛比较剧烈，大部分为老年人，因此患者的紧张、焦虑心态较重，术前应充分做好心理护理，耐心、细致的做好解释，缓解紧张情绪，解除患者的恐惧感和疑惑。避免患者术中情绪紧张至血管紧张而引起的术中插管困难。劝有吸烟史的病人戒烟，以免烟碱使血管收缩，加重缺血和疼痛。2术前检查及准备:下肢动脉闭塞的患者越早行介入治疗效果越好。因此患者入院后应立即做好术前准备，常规抽血查血常规、肝、肾功、疑血四项、输血前ICT；做好心电图、超声、胸透等检查。3患肢护理:患肢皮肤应保持清洁干燥，避免外伤。注意保暖应穿棉袜或加盖被，禁止应用热敷及理疗，以免烫伤或增加局部的耗氧量使疼痛加重。对于足部溃疡或湿性坏疽的患者应每天换药，局部应用消毒液湿敷，对于湿性坏疽用碘伏消毒，无菌敷料加以保护，并遵医嘱应用抗生素。4观察下肢皮温，皮色，末梢血运情况，测量周径，动态观察肢体肿胀情况，做好患肢皮肤护理。术后护理1体位指导术后患者患肢自然伸直，平卧24h，并且用沙袋压迫6-8h，24h后指导患者床上活动。密切观察穿刺处有无渗血、血肿，同时观察患肢皮温、颜色、足背动脉搏动情况，注意患肢保暖，但禁用热水袋、热水泡脚。留置导管期间指导患者进行肢体肌肉收缩锻炼，可行踝关节的屈伸运动。患肢血供得到恢复后，疼痛可能会加重，应鼓励患者说出感受，对疼痛严重者予止痛治疗。导管拔除后指导病人床上锻炼及行走，利用改变姿势来被动地增加末梢血液循环。2导管护理:妥善固定导管，导管与鞘管明确标识，双下肢伸直，避免行屈髋运动，严防导管打折、滑脱，经导管溶栓时，严格无菌操作，动作轻柔,防止将导管牵拉至脱出。导管末端接正压接头，注射药物时排尽气泡，严防空气进入，注射药物前用0.9%NS10ml冲管，注射药物后均以0.9%NS10ml、30U/ml10ml肝素钠冲封管，并予无菌纱布包裹。3溶栓护理:术后常规经留置导管溶栓，尿激酶10-100万加入0.9%生理盐水经导管匀速泵入溶栓，宜可用罂粟碱、疏血通等药物经留置导管泵入。每日予克赛，速碧林皮下注射1-2次。予华法林口服，将PT、INR控制在2-3之间。在进行溶栓治疗期间，密切观察穿刺点渗血情况及有无牙龈、鼻出血，泌尿系统和消化道出血及注射部位出血，观察有无皮下出血，观察患肢皮温、疼痛、颜色、感觉、肢端血供情况，每日监测凝血酶原时间，血常规等生化指标，以调节药物剂量。出血征象：有无穿刺部出血，皮肤粘膜出血，牙龈出血，血尿，腹痛黑便等，有无头痛，视力模糊，意识障碍等颅内出血征象，并做好抢救准备4皮肤护理:下肢动脉置管溶栓通常需持续5～8d，要求绝对卧床，穿刺局部髋关节避免屈曲，以防导管折曲。被动卧位使得患者的舒适度明显下降，患者大多为老年人，皮肤弹性明显下降，容易造成受压处皮肤压疮的发生，每2h交替用垫枕置于患者左右背部变换体位，必要时使用气垫床，既增加了患者的舒适度，又避免了相关并发症的发生。5拔管后护理:患者拔管前均进行造影，拔管后予加压包扎穿刺点，并用砂袋或压迫器压迫穿刺点6-8小时。加压包扎期间应注意观察局部有无渗血或皮下血肿以及患肢末梢血运情况，如有异常及时通知医生进行处理。6饮食指导:术后及时补充水分，大量补水可以促进造影剂尽快从肾脏排出，避免高渗性利尿，防止血液粘稠。术后嘱患者多饮水，一般6～8h饮水1000～2000ml。指导患者进食高蛋白、高维生素、低盐、低脂、低胆固醇饮食，多食新鲜的蔬菜、水果。糖尿病患者应予以糖尿病饮食，严格控制血糖，绝对戒烟。7药物指导:嘱继续口服抗凝药阿斯匹100mg，每日1次口服，至少连续服用半年，并每个月监测1次凝血指标。禁烟、禁酒防止外周肢体动脉收缩、痉挛。适当活动肢体保持血液循环通畅。