呼吸机参数调节

呼吸机参数简介盛京医院ICU张金萍一、呼吸机的潮气量（VT:每一次呼吸的通气量）的设置潮气量的设定是机械通气时首先要考虑的问题。容量控制通气时，潮气量设置的目标是保证足够的通气，并使患者较为舒适。成人潮气量一般为5～15ml/kg，8～12ml/kg是最常用的范围。通常60kg的人，VT为300-900ml，我们设为400-500ml。潮气量大小的设定应考虑以下因素：胸肺顺应性、气道阻力、呼吸机管道的可压缩容积、氧合状态、通气功能和发生气压伤的危险性。气压伤（包括气胸、皮下气肿、纵膈气肿、呼吸机相关性肺损伤）等呼吸机相关的损伤是机械通气应用不当引起的，潮气量设置过程中，为防止发生气压伤，一般要求气道平台压力不超过35～40cmH2O。对于压力控制通气，潮气量的大小主要决定于预设的压力水平、病人的吸气力量及气道阻力。一般情况下，潮气量水平亦不应高于8～12ml/kg。二、呼吸机机械通气频率（f）的设置设定呼吸机的机械通气频率应考虑通气模式、潮气量的大小、死腔率、代谢率、动脉血二氧化碳分压目标水平和患者自主呼吸能力等因素。对于成人，机械通气频率可设置到8～20次/分，通常12-15次/分。对于急慢性限制性通气功能障碍患者，应设定较高的机械通气频率（20次/分或更高）。机械通气15～30分钟后，应根据动脉血氧分压、二氧化碳分压和pH值，进一部调整机械通气频率。另外，机械通气频率的设置不宜过快，以避免肺内气体闭陷、产生内源性呼气末正压。一旦产生内源性呼气末正压，将影响肺通气/血流，增加患者呼吸功，并使气压伤的危险性增加。三、呼吸机吸呼比的设置机械通气时，呼吸机吸呼比的设定应考虑机械通气对患者血流动力学的影响、氧合状态、自主呼吸水平等因素。1．存在自主呼吸的病人，呼吸机辅助呼吸时，呼吸机送气应与病人吸气相配合，以保证两者同步。一般吸气需要0.8～1.2秒，吸呼比为1∶2～1∶1.5。2．对于控制通气的患者，一般吸气时间较长、吸呼比较高，可提高平均气道压力，改善氧合。但延长吸气时间，应注意监测患者血流动力学的改变。3．吸气时间过长，患者不易耐受，往往需要使用镇静剂，甚至肌松剂。而且，呼气时间过短可导致内源性呼气末正压，加重对循环的干扰。临床应用中需注意。四、分钟通气量(VE)的设置分钟通气量(VE)：是指每分钟病人的总的通气量，等于潮气量VT×频率f，(VE=VT×f)。比如潮气量VT（500ml）×频率f（12次/分），则分钟通气量(VE)(VE=VT×f)为6000ml也就是6L.绝大多数高档呼吸机既可通过压力控制模式(或也可称为压力目标通气)又可通过容量控制模式(也称为容量目标通气)来提供分钟通气量。目前尚无确凿的证据说明两者孰优孰劣，具体选用哪种方式可根据临床情况和使用者的熟悉程度决定。一般来说，当患者的肺顺应性和呼吸阻力变化迅速时，最好选用容量控制通气，而当人-机协调性不良为主要矛盾时可考虑选用压力控制通气。当采用容量控制通气时，根据呼吸机的配置不同，有两种方法设置和调节VE。一种是分别调节VT和f(VE=VT×f)，大多数呼吸机通过此方式确定VE。另一种方法是先设定VE和f，VT通过计算得出(VT=VE÷f)，临床常用的SIMENS900C型呼吸机就是采用此方法确定VE和VT。对完全通气支持的患者来说，VE全部由呼吸机提供，无论是调节VT还是f都可导致VE的变化，进而影响PaCO2水平。但对部分通气支持的患者来说，VE是由呼吸机和患者自主呼吸两部分来提供，即VE=VE(呼吸机)+VE(自主呼吸)，其中由自主呼吸提供的VE受患者的呼吸中枢驱动影响很大，因而变化较大。当采用部分通气支持时，医生应及时评估患者的总的分钟通气量需求，当总的VE需求增大，而未能及时调整呼吸机提供的VE，必然使患者自主呼吸增强，导致实际VE设定的VE，如过超出报警限则出现呼吸机报警，对某些患者可引起呼吸功增加，产生呼吸肌疲劳。当选用压力控制通气时，通过设定呼吸驱动压力（Ps）来产生一定的VT，VT受驱动压力的水平、患者肺顺应性、气道阻力等因素影响。一般认为在机械通气开始时，设定15cmH2O的压力水平较为安全，然后根据VT的大小上调或下调压力水平。VE的确定通常按理想公斤体重来估算，不同的疾病状态应区别对待，如COPD呼衰时为减少肺动态过度充气和内源性PEEP的程度，应尽量减少VE。采用部分通气支持时f设置应低，而采用完全通气支持时，f设置应接近正常呼吸频率。使用SIMV初期，f应接近患者的自主呼吸频率，以后逐渐降低呼吸机支持频率。采用辅助-控制通气模式时，备用呼吸机通气频率应低于自主呼吸2-4次，以防止患者呼吸停止或呼吸减慢时造成低通气。五、人机对抗的原因人机对抗是机械通气临床治疗中常见的问题之一.因低氧而诱发自主呼吸增强致人机对抗者最多见。人机对抗发生时患者有通气量进一步降低，患者因自主呼吸增强而呼吸做功明显增加，机体耗氧又增加，导致患者缺氧加重；并可因气道压升高而导致气压伤。人机对抗发生后应及时处理，及时缓解上述恶性循环.临床上多见人工手动简易呼吸器跟随患者自主呼吸的节律，逐步达到抑制患者自主呼吸，并可在多数情况下缓解人机对抗，较为顽固的人机对抗应根据人机对抗发生的原因进行针对性处理。5.1人机对抗的判断患者机械通气过程中出现烦躁不安，呼吸机发出高压或低压报警，气道压力标尺摆动不定，潮气量忽大忽小，呼吸频率骤升，需经针对性处理后才能得到缓解者。5.2人机对抗的原因分析及护理对策2.1过度紧张神志清醒的患者使用呼吸机时可能会认识到病情的严重性，疑虑治疗中有无危险，停用呼吸机有无危险。因此，对住院患者在使用呼吸机之前，医护人员应向他们讲解使用呼吸机的必要性，告诉患者医护人员将随时守护在床旁，当呼吸改善后即可拔管，鼓励患者与医护人员配合，战胜疾病。对于躁动不安、不能充分合作的患者，应使用镇静药物：吗啡5～10mg或咪唑安定2～4mg静注，每6～8h1次或持续微泵输入。2.2通气不足机械通气设置条件过低或漏气，患者动脉血氧分压较低，因缺氧而诱发自主呼吸增强。应积极争取患者的配合，同时检查呼吸机管道连接是否紧密，气囊是否破裂或充气不足，并将呼吸机的设置条件调整到合理的水平。2.3痰潴留使用呼吸机时，由于不能关闭喉门，致使咳嗽能力减弱，无法自行咳出分泌物。因此必须加强护理，协助患者更换体位，及时换身、拍背、湿化气道，及时吸痰。湿化量成人以5～10ml/h为宜，痰液黏稠者酌加，湿化后应及时吸痰。吸痰前，向患者讲解吸痰会有不适及如何配合，让患者有心理准备；吸痰前后给高浓度的氧气和过度充气，鼓励患者咳嗽，以利深部分泌物去除。2.4浅促呼吸自主呼吸频率快，有效潮气量很少，气道峰值压力过高，无法达到氧疗的目的，可使用肌松剂。2.5气管导管位置不当包括气管插管位置过深或过浅，气管切开导管脱出气管外诱发人机对抗，必须妥善固定，测量并记录门齿距气管插管末端的距离，对于躁动患者应适当约束其肢体，必要时用镇痛、镇静药。2.6机械通气模式不适当根据患者目前自主呼吸的情况，选用适当的通气方式：间歇指令通气（SIMV）。SIMV＋压气支持通气（PSV），持续正压通气（CPAP）不易发生人机对抗，而间歇正压通气（IPPV）容易发生。谢谢！