2016压疮护理新进展

压疮护理新进展主要内容1、压疮的概况2、国内、外对压疮护理的认识3、压疮的新定义4、压疮的分期压疮的概况►有文献报道，一般医院压疮的发生率为2.5%—8.8%，高达11.6%，脊髓损伤患者的发生率在25%—85%，且8%与死亡有关►老年住院患者，发生率为10%—25%►一直是基础护理工作中的重中之重，也是评价护理工作质量的重要指标，也是护理领域中的难题国内、外对压疮护理的认识►认为压疮完全可以预防这种观点在我国占统治地位。林菊英在医院护理管理学中提出发生压疮的标准为0%时，尚有附加说明：除特殊病人不许翻身外一律不得发生压疮，带压疮入院者不准扩大。国内、外对压疮护理的认识►国外护理认为：1.压疮绝大多数是可以预防的，但并非全部，若入院局部组织已有不可逆损伤，24—48小时就可以发生压疮2.严重负氮平衡的恶液质病人，因软组织损耗、失去了保护作用，自身修复亦困难3.神经内科病人丧失感觉的部位其营养及循环不良，也难以防止压疮的发生国内、外对压疮护理的认识4.神经外科病人需用镇静剂减少颅内压增高的危险，勤翻身也不利于颅内压的稳定5.癫痫大发作及颅骨开窗病人难以调节体位6.成人呼吸窘迫综合症病人改变体位时可引起缺氧，使用通气装置的哮喘或支气管炎病人在搬动时可能发生支气管痉挛7.血压不稳定病人侧卧位时可影响血压的波动，有心脏病病人翻身易发生心率不齐等2007NPUAP压疮的新定义►由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死。►2007NPUAP压疮的新定义指皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪切力或摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。压疮的特征►发生在骨隆突部位►由于受压引起►深浅不一►通常存在坏死组织►边缘硬而干燥►轮廓常呈圆形或火山口状►疼痛不明显压疮的特征►分布于溃疡床的肉芽组织常呈灰白色►继发感染时有恶臭或脓性分泌物流出，穿入深部组织，使肌腱、骨膜发炎、变厚、硬化，并破坏其骨质及关节►病人往往伴有营养不良►可发生于任何的压力源►可以在数小时内发生压疮的分期►NPUAP1998压疮分期►NPUAP2007压疮分期►根据伤口的颜色（RYB）分NPUAP1998压疮分期（分四期）►Ⅰ期：皮肤完整且出现发红区，在受压发红区以手指下压，颜色不会变白►Ⅱ期：皮肤损伤在表皮或真皮，溃疡呈浅表性，临床上可见表皮擦伤、水泡、浅的火山口状伤口►Ⅲ期：伤口侵入皮下组织，但尚未侵犯筋膜，临床上可见深的火山口状伤口，且已侵蚀周围邻近组织►Ⅳ期：组织完全被破坏或坏死至肌肉层，骨骼及支持性结构（如肌腱、关机囊）NPUAP2007压疮分期►可疑的深部组织损伤►Ⅰ期（StageⅠ)►Ⅱ期（StageⅡ)►Ⅲ期（StageⅢ)►Ⅳ期（StageⅣ)►不明确分期可疑的深部组织损伤►皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整，但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血性水疱►与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬结，有粘糊状的渗出，潮湿，发热或冰冷可疑的深部组织损伤►进一步描述（补充说明）►在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以检测►厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快►足跟部是常见的部位►这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅速发展，致多层皮下组织暴露Ⅰ期（StageⅠ)►在骨骨突出处的皮肤完整伴有压之不退色的局部性红斑►深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色可能与周围组织不同►进一步描述（补充说明）►受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬结，表面变软，发热或者冰冷Ⅰ期（StageⅠ)►此阶段对于肤色较深的个体可能难以鉴别►可表明“处于危险状态”Ⅱ期（StageⅡ)►真皮部分缺失►表现为一个浅的开放性溃疡►伴有粉红色的伤口床（创面）►无腐肉►也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱Ⅱ期（StageⅡ)►进一步的描述（补充说明）►表现为发亮的或干燥的表浅溃疡►无腐肉或瘀伤►此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损伤、会阴发炎、浸渍或者表皮剥脱►瘀伤表明有可疑的深部组织损伤Ⅲ期（StageⅢ)►全层皮肤组织缺失►可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露►有腐肉存在►但组织缺失的深度不明确►可能包含有潜行和隧道Ⅲ期（StageⅢ)►进一步描述（补充说明）►此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同►鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，因此第三阶段压疮可能是表浅溃疡►相对而言，脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡►骨头或肌腱不可触及或无外露Ⅳ期（StageⅣ)►全层组织缺失►伴有骨、肌腱或肌肉外露►伤口床的某些部位有腐肉或焦痂►常常有潜行或隧道►进一步描述（补充说明）►第四阶段的压疮因解剖位置不同而各异Ⅳ期（StageⅣ)►鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，此阶段压疮可能是表浅溃疡►可能扩展到肌肉和∕或支持结构（例如筋膜、肌腱或关节囊）►有可能造成骨髓炎►可以直接看见或触及骨头∕肌腱不明确分期►全层组织缺失►可以底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色）或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）►进一步描述（补充说明）►只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部，才能准确评估压疮的真正深度，明确分期不明确分期►足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、完整但没有发红或者波动感），可以作为人体自然的（生物学的）覆盖而不被去除全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐痂(黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色)和痂皮(黄色、褐色或黑色)覆盖。根据伤口的颜色►将压疮的愈合过程分为►R（Red)红色伤口►Y（Yellow）黄色伤口►B（Black）黑色伤口压疮的评估►压疮的局部情况►压疮的影响因素►压疮危险因素评估量表压疮的局部评估►1.压疮的大小、潜行►2.分期►3.形状►4.部位►5.渗出液的量►感染？►疼痛？压疮的记录►压疮的部位、大小、组织形态、气味、渗出液、潜行隧道、有无存在感染、周围皮肤情况、病人一般情况及基础疾病都需要做好记录。压疮的影响因素►内在因素→营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、年龄、体重、血管病变、水肿等►外在因素→压力、剪切力和摩擦力、潮湿等►诱发因素→坐、卧的姿势、移动病人的技术、大小便失禁、个体的社会状态和吸烟等。压疮危险因素—1.压力►Braden（1987）认为：压疮形成的关键是压力的强度和持续时间，皮肤及其支持结构对压力的耐受力►压力经皮肤由浅入深扩散呈圆锥形分布，最大压力在骨突出的周围►压力与时间关系的研究显示：低压长时间的压迫造成的组织危害＞高压短时间的压迫压疮危险因素—1.压力►皮肤毛细血管最大承受压力为16-33mmHg（2.01-4.4Kpa），最长承受时间为2h►肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感，最早出现变形坏死，萎缩的、疤痕化的、感染的组织增加对压力的敏感性压疮危险因素—2.剪切力►引起压疮的第2位原因，是施加于相邻物体的表面，引起相反方向的进行性平滑移动的力量►当身体同一部位受到不同方向的作用力时，就会产生，比压力更易致压疮►作用于深层，引起组织的相对移位，能切断较大区域的小血管供应，导致组织氧张力下降，因此，它比垂直方向的压力更具危害压疮危险因素—2.剪切力►与体位密切相关，发生在深部组织中►有实验证明，剪切力只要持续存在﹥30min，即可造成深部组织的不可逆损害►如果将受压部位的血管比喻为水管的话，压力是将水管挤扁，而剪切力是将水管折弯，所以剪切力更易阻断血流压疮危险因素—3.摩擦力►摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层，增加皮肤的敏感性►可使局部皮肤温度增高，温度升高1℃，能加快组织代谢并增加氧的需要量10%►摩擦力大小可被皮肤的潮湿程度所改变，少量出汗的摩擦力﹥干燥皮肤，大量出汗则降低摩擦力压疮危险因素—3.摩擦力►床铺皱褶不平，有渣屑，皮肤潮湿或搬动是拖、拽、扯、拉病人均产生较大摩擦力压疮危险因素—4.潮湿►有人报道湿润皮肤使组织产生压疮的可能性比干燥皮肤高出5倍►潮湿→皮肤的酸碱度改变→皮肤角质层的屏障功能↓→表皮损伤，细菌增殖↑►常见因素：大小便失禁、大汗或多汗、伤口大量渗液等►正常皮肤偏酸性，PH值4.0—5.5，尿和粪均为碱性压疮的危险因素评估►如果事先做一个压疮发生危险因素评估，凡认为存在危险因素而不采取措施的病人100%会发生压疮，采取措施的只有38.2%会发生压疮►Hibbs：已发生的压疮中95%是可以预防的，而5%则属于不可避免的►研究表明：应用压疮危险因素评估量表（RAS）是简便的最具预测能力的方法压疮危险因素评估量表的应用►BradenScale评分表►NortonScale评分表Braden评分表项目1分2分3分4分感觉完全受限非常受限轻度受限未受限潮湿持久潮湿十分潮湿偶尔潮湿很少潮湿活动情况卧床不起局限于椅扶助行走活动自如行动能力完全不能严重限制轻度限制不受限制营养严重不良不良中等良好摩擦力和剪切力有有潜在危险无Braden评分表►分数6—23分越低越危险轻度危险15—18分中度危险13—14分高度危险10—12分极度危险9分以下BradenScale评分法►美国临床研究显示，使用此表对高危病人采取措施后，压疮的发生率下降了50%-60%►国内，谢小燕等人在内、外科、老人院、ICU中对BradenScale进行了广泛的信度与效度检验，认为其是信度和效度较好的压疮评估量表►将护理工作重点从事后处理转移到事前预防，提高了预防压疮的有效性应用Braden计分表预测及预防压疮的护理研究►Braden计分结果显示，高、中危者必须给予有效减压的措施，加强皮肤护理和营养护理，有所侧重给予预防教育，才能降低压疮的发生率►对低危者和无危者重点是加强预防教育，教会病人及其家属自理∕自护技巧，特别是在卧床期间，要加强翻身和皮肤清洁护理，同时加强预防性监测美国皮肤护理规程►评估压疮危险因素►评估皮肤是否完整及其皮肤动态变化►每2h翻身一次►保持床头低于30度角►降低身体与床和椅之间接触表面的压力►将肢体放置于特殊位置以支撑身体不移动或滑动美国皮肤护理规程►保持皮肤清洁、光滑、干爽►避免骨突出处受压传统的伤口处理方式►消毒清洁，自然愈合伤口变干，伤口愈合时间长压疮的治疗方法是因其认识的改变而存在差异。过去普遍认为创面干爽清洁有利于愈合，目前则认为在无菌湿润条件下有利于创面上皮细胞形成，促进肉芽组织生长和创面的愈合，提出伤口湿润环境愈合理论。湿性愈合理论基本原理►无痂皮形成►湿润和低氧环境→毛细血管的生成，成纤维细胞和内皮细胞的生成，角质细胞增殖►发挥了渗液的重要作用，不粘连创面，避免再次机械性损伤，减轻了疼痛，为创面的愈合提供了适宜的环境湿性愈合理论基本原理►保留在创面中的渗液→释放并激活多种酶和酶的活化因子，渗液还能有效地维持细胞的存活，促进多种生长因子的释放，刺激细胞增殖►密闭状态下的微酸环境→抑制细菌生长，有利于白细胞繁殖及发挥功能湿性愈合的优点►调节创面氧张力，促进毛细血管的形成►有利于坏死组织和纤维蛋白的溶解►促进多种生长因子释放►保持创面恒温，利于组织生长►无结痂形成，避免新生肉芽组织的再次机械性损伤►保护创面的神经末梢，减轻疼痛现代敷料的种类►透明薄膜敷料：如3M薄膜►水胶体敷料：如康惠尔透明贴、溃疡贴∕粉、►水凝胶：清创胶、清得佳、得湿舒等►藻酸盐敷料：优赛、藻酸钙钠盐、德湿康等►泡沫类敷料：如渗液吸收贴、得湿舒等现代敷料的种类►亲水性纤维：如爱康肤►银离子敷料：如德湿银、爱康肤银等►岛状敷料►油纱敷料新型伤口敷料及产品的选择►创口愈合的过程需要选择多种伤口产品►不同时期的伤口需要选择不同的产品►使用中，重点是看敷料能从伤口中带走什么压疮伤口的护理可疑的深部组织损伤►谨慎处理！►不能被表象所迷惑►取得患者及家属的同意►明确可能存在的深部损害可疑的深部组织损伤►严禁强烈和快速的清创►早期可使用水胶体敷料，使表皮软化，自溶性清创►密切观察伤口变化Ⅰ期压疮的敷料选择►改善局部供血供氧►减少摩擦，减轻局部压力►吸收皮肤分泌物，保持皮肤的PH值►维持适宜温度Ⅰ期压疮的敷料选择►透明贴►溃疡贴►渗液吸收贴►皮肤保护膜Ⅱ期