肺动脉高压的分类与诊治进展-科内讲座-09-11

肺动脉高压的分类与诊治首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所谢万木2009年11月肺动脉高压的基本概念诊断标准:海平面，右心导管检查静息状态，mPAP25mmHg，或运动状态，mPAP30mmHg注意：肺动脉压力并不一定表示病情严重程度肺动脉压力与肺血管阻力、心排血量的关系：PAP=PVR×CO严重的患者，肺动脉压力可能并不高患者症状和预后主要取决于PVR对右心功能和心排血量的影响——王辰,等.中华内科杂志.1991,30(8):502-505——SimonneauG,etal.JAmCollCardiol.2004;43:5s-12s肺动脉高压的基本概念1.1特发性肺动脉高压1.2遗传性肺动脉高压BMPR2ALK1,endoglinunknown1.3药物或毒素相关性肺动脉高压1.4疾病相关性肺动脉高压–结缔组织疾病–HIV感染–门脉高压–先天性心脏病–血吸虫病–慢性溶血性贫血1.5新生儿持续性肺动脉高压•收缩功能不全•舒张功能不全•瓣膜疾病•慢性阻塞性肺疾病•间质性肺病•睡眠呼吸障碍•肺泡低通气综合征•长期居住高原环境•肺部发育异常•血液系统疾病：骨髓增生异常、脾切除•系统性疾病结节病、肺组织细胞增多症X，肺平滑肌瘤病、神经纤维瘤、血管炎•代谢性疾病糖原累积症、高雪病、甲状腺疾病•其他：肿瘤阻塞、纤维纵隔炎、慢性肾功能衰竭透析治疗1.动脉性肺动脉高压1’.肺静脉闭塞病、肺毛细血管瘤样增生症2.左心疾病相关性肺动脉高压3.肺部疾病和/或低氧相关性肺动脉高压4.慢性血栓栓塞性肺动脉高压5.其他肺动脉高压的分类（DanaPoint,2008）肺动脉高压的分类——与治疗选择密切关联肺动脉高压的诊断策略Screen——筛查与初步诊断病史与查体、胸片、心电图、心脏超声Diagnose——确定诊断右心导管检查（可结合肺动脉造影及急性血管反应试验）Distinguish——明确类型及基础疾病或危险因素血清学检查（包括免疫学检查、甲状腺功能、HIV、肝炎等）V/Q扫描、肺功能、肺动脉造影、多导睡眠监测等Evaluate——病情评估肺动脉高压功能分级、6MWD、心肺运动试验、血流动力学参数——McGoonM,etal.Chest.2004,126:14-34Screen——筛查与初步诊断法国注册研究资料显示：从出现症状到确诊，平均27m75%以上患者诊断时为NYHA3或4级加强高危患者的筛查——超声心动图家族肺动脉高压病史结缔组织疾病先天性心脏病VTE病史门脉高压应用减肥药物史——HumbertM,etal.AmJRespirCritCareMed.2006,173:1023–30Screen——筛查与初步诊断增强诊断意识，重视非特异性检查的提示诊断价值——内科医师的基本功：问诊、查体、心电图、胸片等症状：活动后呼吸困难，尤其是没有明显的心肺疾病征象，或不能用基础心肺疾病解释；乏力体征：P2增强，三尖瓣区全收缩期杂音；以及颈静脉怒张、肝脏肿大、下肢水肿等；肺部听诊常正常。Screen——筛查与初步诊断心电图：反映：右心室肥大或负荷增加，右房扩大；对于重度PH，其敏感性55%，特异性70%；胸片：肺动脉主干增宽，右心增大等征象；鉴别并存的其他或基础疾病。——AhearnGS,etal.Chest2002;122:524–7.Screen——筛查与初步诊断Screen——筛查与初步诊断重视超声心动图检查对右心系统的诊断价值无创性检查中最为可靠心脏，特别是右心形态定性判断肺动脉压和右心功能定量化测定肺动脉压（PASP36mmHg）排除左心及其他病变——BorgesonDD,etal.JAmSocEchocardiogr.1996;9:832–7.——McQuillanBM,etal.Circulation.2001;104:2797–802.Diagnose——右心导管的应用右心（漂浮）导管检查——专科医师应当掌握的技能准确测定肺动脉压力测定肺动脉楔嵌压，提示诊断PVH计算肺血管阻力，评价严重程度肺动脉造影（猪尾导管）以明确肺血管病变ACCP指南建议所有拟诊PAH者均需行右心导管检查明确诊断、病情严重程度评估及指导治疗——McGoonM,etal.Chest.2004,126:14-34Evaluate——WHO肺动脉高压功能分级功能分级症状描述Ⅰ级有PH，但无体力活动受限，一般体力活动无明显的呼吸困难、疲乏、胸痛或晕厥；Ⅱ级有PH，体力活动轻度受限，休息无不适，一般体力活动引起呼吸困难、疲乏或胸痛；Ⅲ级体力活动明显受限，休息无不适，小于一般活动即引起明显的呼吸困难或疲乏症状；Ⅳ级有右心衰竭征象，休息时有呼吸困难和/或疲乏，任何体力活动均引起不适加重。——RubinLJ.Chest.2004,126:7-10Evaluate——6分钟步行距离——MiyamotoS,etal.AmJRespirCritCareMed2000;161:487–92.Evaluate——血清生物标记物血尿酸水平肌钙蛋白BNPET-1均为与PAH患者预后具有相关性的指标——NagayaN,etal.Circulation2000;102:865–70.——RubensC,etal.Chest2001;120:1562–9.——TorbickiA,etal.Circulation2003;108:844–8.肺动脉高压的治疗——综合治疗方案基础疾病或危险因素的治疗基础心脏疾病、肺部疾病、结缔组织疾病、先天性心脏病等常规处理氧疗、抗凝治疗、应用利尿剂、强心剂等心理治疗、饮食调节、运动与康复锻炼“降压”药物的应用CCB、前列环素及其类似物、内皮素受体拮抗剂、PDE-5抑制剂新开发药物手术治疗房间隔造口术肺动脉血栓内膜剥脱术肺移植或心肺联合移植肺动脉高压的常规药物治疗——抗凝治疗理论依据研究证实，某些PAH患者存在肺动脉原位血栓形成肺动脉高压、右心衰竭患者，VTE危险性增加临床研究针对IPAH患者的三项非对照性研究，均支持抗凝治疗其中一项研究显示，抗凝治疗可改善患者预后FusterV,etal.Circulation.1984;70:580–7.RichS,etal.NEnglJMed.1992;327:76–81.FrankH,etal.Chest.1997;112:714–21.肺动脉高压的常规药物治疗——抗凝治疗适应证目前推荐，大多数PAH、CTEPH患者应抗凝治疗对于门脉高压相关性PAH、某些结缔组织疾病相关PAH患者，消化道出血风险增加，权衡利弊，慎重应用临床应用华法林，监测INRPAH患者：建议INR：1.5-2.5CTEPH患者：建议INR：2.0-3.0McLaughlinVV,etal.J.Am.Coll.Cardiol.2009;53;1573-1619McGoonM,etal.Chest.2004,126:14-34肺动脉高压的常规药物治疗——利尿剂与强心剂利尿剂主要用于：右心衰竭患者，改善症状药物选择：个体反应性、医师临床经验临床监测：患者体重、电解质、肾功能强心剂主要用于：严重右心衰竭、心排血量低的患者小剂量应用McLaughlinVV,etal.J.Am.Coll.Cardiol.2009;53;1573-1619McGoonM,etal.Chest.2004,126:14-34肺动脉高压的药物治疗——CCB的应用原理：血管收缩理论只有少数患者有效，多数患者肺动脉血管重塑为主，CCB无效有效者，可以获益，疗效确切，预后改善557例IPAH患者，只有38例（6.8%）有效平均随访7年，有效者，37例存活，且肺动脉高压功能分级达到并维持I或II级，血流动力学稳定；无效者，盲目应用会加重病情：严重低血压、右心衰、猝死“如果好，它们非常好；如果不好，它们非常可怕”应用前必须行急性血管反应试验：在右心漂浮导管监测下，应用速效、肺血管选择性强的扩血管药物，评价肺血管是否具有可扩张性SitbonO,etal.Circulation,2005,111(23):3105-3111McLaughlinVV,etal.J.Am.Coll.Cardiol.2009;53;1573-1619肺动脉高压的药物治疗——急性血管反应试验试验目的评价肺血管的可扩张性筛选对CCB可能有效的PH患者试验药物药物选择：半衰期短、对肺血管选择性强、扩张作用明确推荐药物：依前列醇、NO、腺苷、伊洛前列素（后两者国内可用）腺苷：与肺血管平滑肌细胞A2受体结合，激活腺苷酸环化酶，cAMP增加，血管扩张。特别注意其负性心率作用。伊洛前列素：雾化吸入——McGoonM,etal.Chest.2004,126:14-34肺动脉高压的药物治疗——急性血管反应试验患者选择PAH患者，主要是IPAH、FPAH患者疾病或危险因素相关性PAH患者？不能手术的CTEPH患者？试验方法右心漂浮导管检查监测心率、体循环血压、氧合、PAP、RAP、CO等参数，记录用药前后变化阳性标准用药后，mPAP下降≥10mmHg，降至40mmHg或以下，CO无降低临床资料显示只有少数IPAH、FPAH患者为急性血管反应试验阳性，20%疾病或危险因素相关性肺动脉高压患者（APAH）阳性率更低McGoonM,etal.Chest.2004,126:14-34SitbonO,etal.Circulation,2005,111(23):3105-3111肺动脉高压的药物治疗——CCB的应用哪些患者可以应用CCB？急性血管反应试验阳性的IPAH,FPAH患者注意：急性血管反应试验阳性者，应用CCB，不一定有效，密切监测用药反应557例IPAH患者，70例（12.6%）试验阳性，38例（6.8%）应用CCB有效急性血管反应试验阳性的非PAH患者？疾病或危险因素相关性PAH？尚无研究证实。一般认为，这部份患者应用CCB效果不佳。药物的选择：硝苯地平、地尔硫卓、氨氯地平——SitbonO,etal.Circulation,2005,111(23):3105-3111——陆慰萱，王辰主编.肺循环病学.2007,383-385肺动脉高压的药物治疗——CCB的应用药物的应用方法有效剂量相对较大硝苯地平：60-120mg/d，地尔硫卓：180-720mg/d，氨氯地平：20mg/d注意个体差异性，从小剂量开始，逐渐加量停药也须密切监测，切记：嘱患者，不可自行突然停药密切监测不良反应扩张外周血管——体循环低血压，头晕、头痛扩张外周血管——足、踝、下肢肿胀松弛食管括约肌——反酸、烧心地尔硫卓负性心率作用——心率减慢如症状加重，判断原因：肺动脉高压病情加重？CCB不良反应？——SitbonO,etal.Circulation,2005,111(23):3105-3111——陆慰萱，王辰主编.肺循环病学.2007,383-385肺动脉高压的新型药物治疗——前列环素类药物机理：PAH患者体内PGI2代谢失衡前列环素能够：舒张血管、抑制血小板聚集、抑制血管平滑肌细胞增殖应用药物：依前列醇、曲前列环素、伊洛前列素等伊洛前列素：2.5-5μg每次（口含器中的剂量），雾化吸入，至少6次/天（夜间不需要吸入）雾化器要求：雾化颗粒中位直径3-4um左右，有效到达终末支气管、肺泡不良反应：咳嗽、头痛、下颌痛、面部潮红等——BadeschDB,etal.Chest,2007,131:1917-1928——陆慰萱，王辰主编.肺循环病学.2007,386-396PAH的治疗——前列环素类药物PAH的治疗——内皮素受体拮抗剂机理：ET-1具有强烈缩血管和促细胞增殖作用PAH患者ET-1系统活性增加应用药物：波生坦、司他生坦、安贝生坦等波生坦：125mg，口服，BID