肝癌死亡讨论

死亡病例讨论病例介绍患者曹XX，男性，54岁。主因：肩部及腰部疼痛2个月。患者2个月前无明显诱因出现肩部及腰部疼痛，活动后加重。于我院行颈椎X线片后考虑颈椎退行性变。在骨伤科基于物理治疗及小刀针闭合松解术等治疗。症状无明显缓解。2013-9-21行腰椎MRI示：多发胸腰椎体骨质破坏，考虑转移瘤。肩关节CT提示胸廓及左侧肩部多发骨质破坏，考虑转移瘤。行肝脏彩超示：肝脏多发实性占位性病变。肝脏CT示：肝左叶实质密度不均，考虑肝脏恶性肿瘤。CA19910000U/ml，CA1252199U/ml。患者为乙肝携带者。查乙肝DNA在正常范围，无病毒复制。初步诊断：肝癌IV期、多发骨转移2013-10-21给予骨转移灶行三维适形放疗，靶区：L3-L5椎体及附件，放疗剂量3000cGy/10次。放疗后患者腰痛明显减轻。于2013-11-15、2013-12-6、2013-12-27、2014-1-17给予吉西他滨1.8d1、8单药化疗4周期。复查肝脏CT肝脏病变较前无明显变化，疗效SD。2014-2-17给予肝脏肿瘤灶适形放疗，放疗剂量达200cGy/1次，患者周身疼痛加重，停放疗。复查椎体MRI骨转移灶增多，且出现椎体压缩性骨折。病变进展。2014-3-5给予替吉奥胶囊50mg日二次口服化疗。口服化疗药物1周，出现II度胃肠道反应，停化疗。2014-3复查胸部CT出现肺内多发转移瘤。患者偶有呼吸困难。给予细胞免疫治疗。2014-3-20患者开始出现双下肢肌力逐渐下降，出现双下肢截瘫2014-4-11患者出现意识障碍，昏睡，查体：双侧瞳孔左：右=4mm：2mm。颈部轻度抵抗。考虑不除外脑转移可能。家属拒绝进一步检查。给予甘露醇、地塞米松后患者意识转清。患者出现间断发热，肺内可闻及湿罗音，诊断：肺炎。给予头孢曲松抗炎治疗。患者仍有发热，且周身水肿，患者家属拒绝进一步检查及用药。停用静脉液体，口服盐酸羟考酮缓释片止痛治疗。物理降温。患者仍有间断发热。患者病情逐渐加重，出现昏迷，查血氨大致正常。仍不能除外脑转移可能。但家属已拒绝一切检查及用药。于2014-5-19患者出现呼吸、心跳停止，描记心电图呈直线，患者临床死亡。死亡原因：脑转移？依据：患者曾有一过性意识障碍，给予甘露醇、地塞米松后意识恢复。查体:双侧瞳孔不等大。但是，因患者家属已拒绝一切检查，故无临床的确切证据。我们的经验与教训1.如何做到肿瘤的早期发现、早期治疗。2.化疗对于肝癌是否有效？3.肝癌病人放疗是否可以带来生存获益？发现肝脏占位1CM1-2CM2CMAFP≥200ng/mlaAFP＜200ng/ml间隔3月复查超声及AFPb肿物保持稳定18－24个月恢复每6个月监测肿物增大根据大小进入相应流程2种动态显像检查c均为肿瘤典型表现1种为肿瘤典型表现无典型肿瘤表现无典型肿瘤表现任何1种动态显像检查典型肿瘤表现活检d阳性阴性重复活检或影像学随诊诊断原发性肝癌a.AFP≥200ng/ml而肝脏未发现占位者，也应密切随诊监测，诊断困难的病例建议转上级医院b.对高度怀疑恶性患者可考虑缩短复查间隔时间，间隔1月复查AFPc.动态显像检查包括超声造影、CT及MRI增强扫描d.细胞学穿刺不作为常规推荐，诊断困难的病例建议转上级医院进一步诊治。