《消化道早癌内镜诊断与治疗》讲座课件

消化道早癌内镜诊治体会山东省千佛山医院内镜诊疗科贾欣永2015-6-20威海消化道早期癌建立发展1962年日本建立消化道早期癌概念不断提高检出率内镜的进步发展NBI染色、放大内镜——观察、精细诊断正常粘膜轻度不典型增生中度不典型增生重度不典型增生早期癌进展期癌消化道癌发展规律临床无症状期：低级别上皮内瘤变高级别上皮内瘤变早期癌临床症状出现：进展期癌晚期肿瘤临床症状与肿瘤病变时期关系患者因病就医概念患者来医院时处于临床症状期可选择治疗：外科手术、化疗、放疗等生存时间以月为单位评定费用：耗资巨大目前我国通用的诊疗模式（称旧模式）2009年提出肿瘤诊治新模式：将肿瘤发现时期提前到低级别上皮内瘤变、高级别上皮内瘤变，意味着可以完全通过内镜下剥离切除方法去除病变达到完整治愈使患者生存无后顾之忧新模式提出美国消化内镜查体开展最早，近几年大肠癌发生及死亡率明显下降日本早期胃癌检出率达70%中国-------------3%?一个早癌一个生命一个家庭消化道内镜查体——消化道肿瘤诊疗新模式主力军医生诊治技术水平:熟识病变规范操作、时刻警惕发现早期病变先进设备：最高端设备、靶向活检团队协作：病理科——裁判员外科麻醉科出色的护理助手早期发现、早期治疗的基础早期胃癌检出现状日本胃癌中早期胃癌的比例达到80%以上协和医院应用NBI结合放大内镜和色素内经技术，使早期胃癌比例由2009年之前10%以下提高到2011年的30.39%我科今年早期胃癌比例34%如何提高早期癌的检出率早期癌病灶通常较微小，易受内镜质量影响，NBI放大内镜可提高清晰度，发现微小病变病变多灶性常规活检往往不能“以点代面”，低估病变，癌-----高级别、高级别----低级别，国内外报道低估率最高达78%高品质内镜靶向活检及ESD技术提高早期癌检出率病理与临床处理——胃肠道上皮性肿瘤的Vienna分类（2002年修订版）Vienna分类临床处理不存在瘤变或异型增生选择性随访不确定的瘤变或异型增生随访低级别非浸润性瘤变内镜切除或随访低级别腺瘤低级别异型增生粘膜高级别瘤变内镜或外科局部切除高级别腺瘤或异型增生非浸润性癌（原位癌）浸润可疑粘膜内癌粘膜下浸润癌外科手术切除常规活检能否作为病变最后的诊断选择治疗方法高级别上皮内瘤变——ESD低级别上皮内瘤变不确定的上皮内瘤变——炎症？2011年有关胃癌前病变和癌前状态欧洲共识指南中推荐内镜下病灶明确低级别上皮内瘤变------内镜下粘膜切除；治疗的同时可得到更明确的组织学诊断；内镜下病灶边界不明确的低级别上皮内瘤变，建议随访NBI-放大内镜诊断及治疗的指导NBI能做出肿瘤与非肿瘤的鉴别，可能省略病理诊断问题，大幅消减医疗费（Lgnjatovis、east等，LancetOncol2009;10:1171-8）NBI对咽喉、食管肿瘤存在性或定性诊断，结合放大对胃及结肠肿瘤定性诊断。大肠镜检查结合NBI观察，可显著减少活检次数---日本社会医疗、诊疗活动分别调查结果ManabuMuto,KeikoMinashi,TomonoriYano,etal.EarlyDetectionofSuperficialSquamousCellCarcinomaintheHeadandNeckRegionandEsophagusbyNarrowBandImaging:AMulticenterRandomizedControlledTrial.JClinOncol28:1566-1572白光观察与NBI观察的随机对照试验部位及敏感性白光NBIP值头颈部7.7%100%.001食管55.2%97.2%.001NBI放大内镜的IPCL分型及VS分类系统•预测病变性质•预测病变范围•预测病变深度IPCL分型-------扩张、扭曲、管径、形态2011年日本内镜学会食管IPCLAB分型VS（vesselplussurface）分类系统YaoK,etal.GastricCancer2014IPCL与肿瘤浸润深度总结3200例患者早期癌检出率及结构比进展期癌早癌总计早癌比例早癌检出率食管48216930.4%0.66%胃663410034%1.06%结肠37367349.3%1.125%全消化道1519124237.6%2.84%其中多源发7例，2.9%多源发癌构成食管+胃4例食管+胃淋巴瘤1例胃+直肠1例食管进展期癌+胃1例不确定的上皮内瘤变——炎症？NBI放大IPCL、VS异常应选择？重复活检、随访？有报道其存在癌变风险Kim,S.l,etal,Whatisthenextstepforgastricatypicalepitheliumonhistologicalofendoscopicforcepsbiopsy?DigliverDis,213.45(7):p.573-7.病例1食管早期癌？病理：食管鳞状上皮粘膜呈急慢性发炎，部分腺体呈轻度不典型增生。病例1七个月后复查活检病理（食管32-34cm）符合鳞状细胞癌，组织取材表浅。病例1距门齿25cm距门齿32cm-34cmESD病理（食管25cm）鳞状上皮粘膜轻度慢性发炎，边缘局部上皮呈高级别上皮内瘤变（重度不典型）未累及周边及底部切除面。（食管32-34cm）鳞状上皮粘膜轻度慢性发炎，局部上皮呈高级别上皮内瘤变（原位癌），未累及周边及底部切除面。病例2第一次胃镜（食管距门齿24cm）鳞状上皮粘膜增生，呈充血及急慢性发炎，粘膜下局部查见平滑肌瘤组织，另查见小片肉芽组织呈急慢性发炎。免疫组化染色：SMA（+）、CD117（+）、DOG1（-）。病例2十个月后复查ESD标本病理活检病理：（食管）鳞状上皮局部溃疡形成，周围鳞状上皮粘膜呈高级别上皮内瘤变。ESD标本：表面粘膜高级别上皮内瘤变，粘膜肌平滑肌瘤。病例3第一次胃镜：活检病理：（贲门下方偏后壁）粘膜充血水肿，轻度慢性发炎，伴少量嗜酸性粒细胞浸润，部分腺体肠化。病例3半年后复查胃镜活检病理（贲门）慢性萎缩性胃炎（重度），部分腺体肠上皮化生伴高级别上皮内瘤变。病例3ESD切除病变ESD标本病理（贲门胃底）慢性萎缩性胃炎（重度），浅表溃疡形成，部分腺体呈高级别上皮内瘤变。未累及切除面。病例4诊断+治疗活检病理（胃窦）慢性萎缩性胃炎（中度），局部腺体成轻度异性增生，部分腺体肠上皮化生。（胃体下段小弯）慢性萎缩性胃炎（中度），局部腺体肠上皮化生，部分腺体呈高级别上皮内瘤变。病例4病理（胃窦后壁、胃角体侧）慢性萎缩性胃炎，伴广泛肠上皮化生，部分腺体呈高级别上皮内瘤变，未累及周边切除面。病例5病例5治疗一月后复查活检病理（胃角）慢性萎缩性胃炎（中度），部分腺体异型，倾向腺癌，位于粘膜内。（贲门）慢性萎缩性胃炎（中度），伴急性活动，腺体弥漫肠上皮化生，伴淋巴组织增生。病例5ESD标本病理（贲门）粘膜呈高级别上皮内瘤变，未累及周边及底部切除面，建议密切随诊。（胃角）粘膜水肿，中度急慢性发炎，大部分腺体肠上皮化生，部分腺体呈轻度异型增生，未累及周边切除面。NBI放大指导治疗方式选择病例6病理活检病理：（食管距门齿31-33cm）鳞状上皮粘膜呈高级别上皮内瘤变（原位癌）ESD：（食管）鳞状细胞癌（低度分化），体积1.2*1*0.4cm，侵达浅肌层，其旁为原位癌，距局部周边及底部切除面较近病例7活检及手术病理(手术标本）慢性萎缩性胃炎，部分腺体呈高级别上皮内瘤变，未累及两端切线及另送“远端切线”。三组（3个）、四组（8个）、五组（2个）、六组（1个）淋巴结呈反应性增生。活检病理:(胃窦小弯)慢性萎缩性胃炎，中度，伴急性活动，部分腺体肠上皮化生，部分腺体伴高级别上皮内瘤变。病例8NBI判断细微病变活检及ESD标本病理（胃窦小弯偏后壁）慢性萎缩性胃炎（中度），部分腺体呈腺瘤样增生伴高级别上皮内瘤变，部分腺体肠化。（胃窦）慢性萎缩性胃炎（重度），局部腺体呈高级别上皮内瘤变，局部浅表溃疡形成，未累及切除面。NBI判断细微病变病例9NBI+超声内镜ESD病理（胃体后壁）慢性萎缩性胃炎（重度），局部腺体呈高级别上皮内瘤变，未累及周边切除面病例10肠镜NBI指导治疗ESD标本病例（直肠）1.腺癌，侵达粘膜下层，未累及切除面。2.粘膜下神经内分泌肿瘤（G1），局部累及底部切除面。免疫组化染色示：Syn（+）、CD56（+）。提示碰撞瘤（collisiontumor）：是指由两个独立的原发肿瘤相互碰撞或相互浸润而形成的肿瘤，即两种不同的肿瘤同时发生在同一部位。病例11活检造成息肉粘连腺管状腺瘤病理（直肠）腺管状腺瘤，部分腺体呈高级别上皮内瘤变，未累及周边及底部切除面。病例12ESD病理（直肠）绒毛状管状腺瘤，局部呈高级别上皮内瘤变，未累及底部及周边切除面。病例13ESD标本病理（直肠）腺癌，侵穿粘膜肌层，多个脉管内查见癌栓，未累及切除面。建议追加手术病例14活检：腺管状腺瘤？病理（直乙交界距肛门12-15cm）锯齿状腺瘤癌变-腺癌（高度分化），侵达粘膜下层，局部呈粘液腺癌图像，未累及口侧、周边及底部切除面，距肛侧切除面甚近。NBI指导病理诊断认真、细致、严谨（胃窦）粘膜充血水肿，中度急慢性发炎，部分腺体肠上皮化生。全面掌握NBI功能非常重要体会掌握并充分利用放大内镜+NBI识别消化道早癌，指导治疗。单纯NBI也对早期癌诊断治疗有价值；NBI、放大使病理不是最终的诊断，活检病理与ESD标本病理有差异；不要满足于一个病变；ESD提高早期癌检出率；小探头超声内镜应用与病理科医生合作NBI、放大、超声小探头、病理结合ESD诊断加治疗促进提高消化道早期癌检出率，挽救一个生命一个家庭总之谢谢