急性心肌梗死-PPT

病例患者男，58岁，已婚，因“突发胸闷乏力7小时”入院。患者于2月28日晚6时左右打兵乓球后即感胸闷，乏力，为进行性加重，全身出汗，口唇无紫，心前区胀痛，自以为是运动劳累，为往医院就诊，半夜后症状一直未缓解，家人急诊送入我院。急诊科心电图示：窦性心律，ST段改变（V1-V3抬高0.1-0.2mV），双肺未闻及湿罗音，即请心内科会诊，复查心电图示：窦性心律，ST段改变（V1-V3抬高0.05-0.1mV），为行急诊行冠状动脉介入治疗。冠状动脉造影示：回旋支弥漫性狭窄病变，最严重处约90%。前降支近段完全闭塞远端血流TIMI0级。2月28日在前降支植入2枚支架，术后并给与静脉注射硝酸甘油，替罗非班血流恢复，可见频发性室早和短阵室速，急予胺碘酮静脉注射早搏消失，术后胸痛症状明显缓解。辅助检查示：心电图示：窦性心律，ST段改变（V1-V3抬高0.1-0.3mV）。心肌酶谱示：谷草转氨酶656.3U/L↑,肌酸酶同工酶1004.0U/L↑，肌酸激酶7757.8U/L↑，@-羟丁酸1444.4U/L↑，乳酸脱氢酶1562.8U/L↑，肌钙蛋白（+）。血常规：WBC13.1×109/L↑，淋巴细胞百分比12.7%↓，中性粒细胞百分比80.2%↑。肝功能：谷草转氨酶625.3U/L↑，谷丙转氨酶82.1U/L↑。血脂：总胆固醇5.43mmol/l↑，低密度脂蛋白3.79mmol/l↑。诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性ST段上抬型心肌梗死（前壁），心功能KILLIPⅡ级2.高血压病3级极高危组。患者于3月7日再次植入回旋支支架一枚。↓由于冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌出现严重持久的缺血而发生的心肌坏死。临床特点：持久剧烈胸痛、血清心肌酶升高、心电图系列演变。常伴有心律失常、心力衰竭、休克甚至猝死。概念【病理】一、冠状动脉病变左冠状动脉：前降支→前间隔、前壁、下侧壁和前乳头肌梗死。–回旋支→高侧壁、膈面、左房梗死。–主干→广泛前壁心肌梗死。右冠状动脉：下壁（膈面）、后壁梗死、右室梗死病因及发病机制、病理冠脉硬化管腔狭窄超过75%不稳定粥样斑块斑块增大、破溃、出血、血栓形成管腔闭塞持续痉挛心肌梗死病因及发病机制、病理~2w→开始吸收、纤维化二、组织学改变20~30min→心肌开始坏死1~12h→心肌凝固性坏死6~8w→瘢痕愈合（OMI或愈合性心梗）1234冠脉闭塞：【临床表现】•一、先兆表现新发生的心绞痛或原有心绞痛加重恶化，硝酸甘油疗效差；伴有恶心、呕吐、大汗、血压下降、心律失常、心衰；明显的心电图ST-T改变；•二、症状•1、胸痛：–典型：持续时间长（数h~数d），含化硝酸甘油无效；–不典型：上腹部、下颌、颈背部、牙痛；–无痛型：开始即表现为心衰、休克表现。常见于老年人、糖尿病病人。•2、全身症状：发热、头晕、乏力。•3、胃肠道症状：4、心律失常：各种心律失常•①室性心律失常•②窦性心动过速•③缓慢心律失常5、心力衰竭：•①急性左心衰竭：•②急性右心衰竭：6、低血压和休克：•低血压：血压偏低，无微循环障碍；•休克：①SBP80mmHg；•②脉搏细快、面色苍白、皮肤湿冷、大汗；•③烦躁不安、神志迟钝、甚至晕厥；•④尿量↓(20ml/h);【体征】1、心界：正常或轻中度扩大；•2、心率：多数增快，少数减慢；•3、心律：整齐或不齐（心律失常）；•4、S1↓、S3、S4或奔马律；•5、心尖部SM；•6、心包摩擦音：•7、并发心律失常、心力衰竭和（或）心原性休克时出现相应的体征。【并发症】•1、乳头肌功能失调或断裂：•2、心脏破裂：•⑴心室游离壁破裂：•⑵心室间隔穿孔：•3、栓塞：•4、室壁瘤（膨胀瘤）：•①心界增大；•②ST段持续性抬高；•③易发生心力衰竭、心律失常、栓塞、心绞痛；•④超声、放射性核素、心室造影有助于诊断。•5、心肌梗死后综合征：心电【实验室和其他检查】一、心电图特征性改变动态演变定位动态演变数h内：T波高尖；数h后：ST与T波融合形成弓背向上抬高；数h~数天：病理性Q波；数天~2周：ST段降至基线，T波双向或倒置，继之加深；数周~数月：T波倒置或直立。定位•前间壁：V1、V2、V3•局限前壁：（V3）、V4、（V5）•前侧壁：V5、V6、V7•高侧壁：I、avL•广泛前壁：V1~V5,也可波及I、aVL•下壁：II、III、avF•后壁：V7、V8、V9①ST压低≥0.1mV，T波倒置，持续1~2天以上；③心肌酶改变。②无病理性Q波；特点无Q波心肌梗死血清心肌酶升高时间高峰时间降至正常肌酸磷酸肌酶(CPK)6h24h2~3d谷草转氨酶(GOT)6~12h1~2d3~6d乳酸脱氢酶(LDH)8~10h2~3d1~2同功酶•CPK—MM、MB、BB，MB特异性最高。•LDH—LDH1~5，LDH1特异性最高。•正常：LDH2LDH1，•心梗时：LDH1LDH2•肌钙蛋白T、血清肌凝蛋白轻链亦是反应AMI的指标。三、放射性核素检查1、放射性核素心肌显像2、放射性核素心腔造影四、超声心动图五、其他检查•WBC↑；血沉↑：病后1~2天出现，持续1~3周。心肌梗死治疗护理要点•原则–早发现，早治疗–尽快恢复心肌灌注–保护和维持心脏功能–防止并发症治疗•一、监护和一般治疗：•1、监护：•2、休息：体力和精神。•3、吸氧：•4、饮食：•5、大小便通畅：二.止痛：321硝酸甘油(0.3~0.6mg)、硝酸异山梨醇(5～10mg)含化或静脉滴注。安定：5～10mg，im或iv。哌替啶：50~100mg，im;吗啡：5～10mg，ih。•三.再灌注心肌：•1、溶栓疗法：•（1）适应证：•①持续性胸痛30min;•②相邻2个或3个以上导联ST段抬高2mm；•③发病6h;•④年龄70岁。溶栓治疗的相对禁忌证•最近6个月内有一过性缺血发作•正在接受口服抗凝药物治疗•妊娠或产后一周•不可压迫部位的穿刺•创伤性复苏•难治性高血压（收缩压180mmHg）•晚期肝脏疾病•感染性心内膜炎•消化性溃疡活动期溶栓治疗不足之处–再通率为60~80%且残留狭窄–再通者中达TIMI血流3级者约为50~60%–再通者中，TIMI血流2级者再梗塞率高–临床缺少可靠再灌注指标–不是全部AMI患者都适合于溶栓（约25%）–1~2%出血并发症–心肌缺血发生率高–心源性休克效果差介入治疗（PTCA+支架）•直接PTCA的适应证•a．在ST段抬高和新出现或怀疑新出现左束支传导阻滞的AMI患者，直接PTCA作为溶拴治疗的替代治疗。•b．AMI并发心原性休克患者年龄＜75岁AMI发病在36h内并且血管重建术可在休克发生18h内完成者，应首选直接PTCA治疗。的适应证•c．AMI患者适宜再灌注治疗而有溶拴治疗禁忌证者，直接PTCA可作为一种再灌注治疗手段。•d．非ST段抬高，但梗死相关动脉严重狭窄、血流减慢(TIMI血流≤2级)，如可在发病12h内完成可考虑进行PTCA•直接PTCA的优点•成功率高，90~95%–降低脑卒中的发生率–降低反复心肌缺血–减低再次住院和死亡–缩短住院时间–增加EF药物应用•ASA•氯吡格雷•肝素•IIb/IIIa拮抗剂护理（1）一般护理：①心电监护，绝对卧床休息，避免搬动②心理护理：解除紧张情绪，限制探视，避免不良刺激，必要时镇静③吸氧，以4-6L/min为宜④饮食：低热量、低盐、清淡易消化流质饮食，少量多餐，不宜过饱⑤记24小时出入量，测BP、P、R、q.l.h⑥保持大便通畅，避免用力排便，必要时给缓泻剂。）给药护理：①准确及时按医嘱给止痛，硝酸甘油微泵静注，根据血压调整滴速，如疼痛不止要及时通知医师②按医嘱给溶栓及抗凝疗法，以达心肌再灌注，要密切注意出血倾向③按医嘱迅速补充血容量，必要时给血管活性药物，随时根据血压调整滴速④按医嘱给替罗非班静滴，以减少心律失常的发生（3）病情观察：①心电监护：最初24小时每小时监测心率、心律、呼吸、血压１次，72小时后酌情而定，如有不适要随时监测，认真做好交接班②本例为急性前壁心梗，易发生室早，故要密切注意有无频发、多源性室早或呈联律，RonT，室速等室颤先兆一旦发生及时通知医师，并做好抢救配合③要严密监测血压、脉搏、尿量等情况，预防心源性休克的发生。④注意心衰的表现，如病人突然出现呼吸困难、咳嗽、舒张期奔马律等应立即通知医师及加强护理术前：股动脉术后：桡动脉术后：1.心理护理；病人行为训练。2.术前用药及备皮，准备大小便器，换开衫衣。3.建立静脉通道，测双侧足背动脉搏动及生命体征，填写术前护理记录单，协助病人去导管室。4.必要时留置导尿。1.局部沙袋压迫6-8小时；2.术侧肢体制动12-24小时；3.观察伤口敷料外观是否干燥；4.末梢血运是否良好；足背动脉波动是否明显。介入治疗的护理1.术侧肢体给予抬高，勿受压及负重；2.观察伤口敷料外观是否干燥；3.拇指关节是否活动自如；末梢血运是否良好。4.回病房2小时抽取第一块纱布。心肾功能良好的情况下嘱适量饮水，日饮水量为1500-2000ml，进食清淡易消化饮食。（5）保健指导：①根据自身情况，选择合适的运动方式，适当进行体力活动和锻炼。②合理调整饮食，以清淡易消化为宜，多进食新鲜水果、蔬菜和纤维食物，养成良好的饮食习惯，少食用高脂、高胆固醇食物。忌烟、酒、咖啡、浓茶、辛辣等刺激性食物。③养成有规律的起居生活习惯，保持稳定情绪。避免各种诱因。④保持大便通畅。⑤按时服药，定期检查。