65盆腔炎的中医辨证施治

盆腔炎的中医辨证施治垫江县高安中心卫生院盛刚一、概述子宫、输卵管、卵巢、子宫周围结缔组织及盆腔、腹膜所发生的炎症，统称为盆腔炎。盆腔炎是妇科常见病。按发病过程分为急性和慢性两种。急性者可引起败血症，甚至引起感染性休克，后果严重；慢性者因病程迁延日久，反复发作，可影响妇女身心健康。中医对盆腔炎沒有记载，属于妇科杂病的“癥瘕”、“痞块”，以及“月经不调”、“带下”等病。二、病因病理（一）现代医学的病因病理认识1、病因：（1）、分娩（2）、流产、手术后（3）、月经行经期（1）、分娩妇女分娩时，由于子宫口开放后，病原菌容易入侵，是急性盆腔炎发病的最常见的诱因。分娩带来的过度疲劳、失血等，使机体抵抗力减退，操作者在分娩过程中，无菌观念不强，消毒不严密，或产后不注意卫生等，又给病原体的入侵提供了条件。（2）、流产、手术后自然流产，以大月份人工流产，或手术后子宫有胞膜、胎盘残留物，为细胞繁殖提供场所，就容易产生感染。（3）、月经行经期子宫颈口松驰开大，子宫内膜剥离而开放，均便于病原体侵入。如使用不洁的月经垫或经期性交，均可发生感染。2、感染途径与病理过程细菌入侵后，可以在子宫局部形成子宫内膜炎或子宫肌炎；也可沿粘膜上行，形成输卵管炎，或淋巴扩散，形成结缔组织炎或盆腔腹膜炎；甚至，可导致血栓性静脉炎或败血症，亦可自腹腔其他脏器炎症蔓延成输卵管炎。（1）急性盆腔炎急性子宫内膜炎和子宫肌炎：急性附件炎：急性盆腔结缔组织炎：血栓性静脉炎：急性盆腔腹膜炎：A.急性子宫内膜炎和子宫肌炎多发生于产后或流产后，局部和全身反应情况及与细菌种类和机体的防御功能有关。一般化脓菌感染局部反应明显。除充血、水肿、白细胞浸润外，有炎性渗出及组织坏死，但全身反应严重，容易发生败血证；产气夹膜杆菌感染，除局部迅速发生坏疽外，全身可产生溶血，循环衰竭，感染性休克等极为严重的后果。B.急性附件炎：是指输卵管和卵巢的急性炎症。由于输卵管和卵巢很接近，当发生炎症时，临床上不区别，故统称为附件炎。急性输卵管炎多为双侧性，细菌经由淋巴系统和附近的炎性周围炎，因炎性渗出可与周围器管发生粘连形成炎性肿块。进一步侵犯肌层，可形成间质性输卵管炎，使输卵管壁增厚，整个输卵管纡曲肿大；若细菌沿子宫内膜表面上行，侵犯输卵管粘膜，可使粘膜发生充血性水肿，炎性渗出，渗出液可由浆液性变成脓性，继之可进一步发展而累及肌层和浆膜层，当输卵管两端粘连闭锁时，脓液积聚在管腔内，可形成输卵管积脓，如与子宫卵巢粘连而贯通时，可形成输卵管卵巢脓肿。C.急性盆腔结缔组织炎：细菌经由内生殖器官，沿淋巴系统扩散，到达子宫周围结缔组织而形成炎症时，称急性盆腔结缔组织炎，或称急性盆腔蜂窝组织炎。其中以子宫旁结缔组织炎最多见。炎证初期，局部充血水肿，有炎性渗出，在子宫周围特别是韧带内，可形成炎性肿块或脓肿，炎症可向盆壁呈扇形浸润，亦可经腹膜外到达髂脊凹周围和前腹壁。D.血栓性静脉炎：因盆腔结缔组织内有丰富的静脉丛，且血流缓慢，故当发生炎症时，容易形成血栓性脉管炎，可发生于阔韧带静脉丛，髂外静脉或股静脉。E.急性盆腔腹膜炎：盆腔器官发生严重感染时，常常伴发急性盆腔腹膜炎，盆腔腹膜充血，有大量浆液性渗出和纤维蛋白沉着；肠管、子宫、大网膜等相互粘连，而形成炎性肿块；化脓时，可形成盆腔脓肿，因脓液多积聚于直肠子宫陷凹处，故以此处脓肿最为多见。脓肿可穿破直肠壁或阴道后穹窿，脓液可经直肠或阴道排出，亦可向腹腔破溃，形成弥漫性腹膜炎。急性盆腔炎的临床表现高热，寒战，头痛，食欲不振，下腹坠胀，或剧烈疼痛，可向两侧大腿放射，或伴有大、小便刺激症状，白带多，呈脓性，有臭味，发生腹膜炎时，可伴有呕吐，腹胀，便秘或腹泻，重症患者，可出现烦燥，谵语，昏迷等危急表现。舌红、苔黄或有芒刺，脉滑数有力。体温39——40°C。（2）慢性盆腔炎：慢性子宫内膜炎：慢性附件炎：输卵管卵巢襄肿:慢性盆腔结缔组织炎：A.慢性子宫内膜炎：由于急性炎性感染，反复发作后，子宫壁内膜炎性感染未能及时控制，形成慢性炎性感染，子宫壁增厚。B.慢性附件炎：当炎症侵犯输卵管壁时，可见输卵管增粗，纤维化，呈硬索状；如果炎症仅局限于峡部，则可形成所谓“峡部结节性输卵管炎”。可误诊为子宫局部肌瘤，如果炎症同时侵犯浆膜层，由于纤维素渗出，浸注输卵管，卵巢可与周围器官粘连形成不规则。质硬而固定的肿块。C.输卵管卵巢襄肿:输卵管内膜感染，除皱襞粘连，管腔阻塞，可致不孕外，亦可因输卵管两端闭塞，管壁之渗出液潴留于管腔内，而形成输卵管积水，多为双侧，壁薄，呈长圆形，积水如穿入粘连在一起的卵巢，则可形成输卵管卵巢囊肿。D.慢性盆腔结缔组织炎：以子宫旁结缔组织炎为最多见，子宫旁结缔组织因增生而变厚、变硬、直达盆壁，子宫固定不动，形成所谓的冰冻骨盆。慢性盆腔炎的临床表现时轻时重的下腹及腰胝部酸胀、疼痛，或有下腹坠胀感和牵扯感，每当月经前，劳累或性交后，均可因盆腔充血加重。少数患者，可伴有尿频，排尿困难，大便时有胀坠，白带增多，月经失调等症状，亦可因输卵管粘连不通而造成不孕，病程长者，可出现精神不振，失眠，头昏等症状。（二）中医对盆腔炎的认识：盆腔炎在中医学中无此病名。以其临床症状，急性盆腔炎可属于中医妇科学“月经不调”、“痛经”、“白带”等病范畴。慢性盆腔炎可属于中医妇科学“癥瘕”、“痞块”范畴。历代医家对此有多种认识。《素问·骨空论》及《灵枢·水胀》篇所记载的“癥瘕”、“肠覃”、“石瘕”乃癥瘕疾患的较早记载。1、中医古籍对本病病因病理的认识《金匮要略·妇人杂病脉证兼治二十二》篇第一条：“妇人中风，七、八日续来寒热，发作有时，经水适断，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，……。”第二条：“妇人伤寒发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状者，此为热入血室。……”第三条：“妇人中风，发热恶寒，经水适来，得七、八日，热除脉迟，身凉和，胸胁满如结胸状，谵语者，此为热入血室也。……。”第四条：“阳明病。下血谵语者，此为热入血室，但头汗出，当刺期门，随其实而泻之，……。”中医古籍对本病病因病理的认识（续）第八条：“妇人之病，因虚、积冷、结气，为诸经水断绝，至有历年，血寒积结胞门，寒伤经络，凝坚在上，呕吐涎唾，久成肺痈，开体损分。在中盘结，绕脐寒疝；或两胁疼痛，与脏腑相连；或结热中，痛在关元，脉数无疮，肌若鱼鳞，时着男子，非止女身。在下未多，经候未匀，令阴掣痛，少腹恶寒，或引腰脊，下根气街，气冲急痛，腰胫疼烦，奄忽眩冒，状如厥癞；或有忧惨，悲伤多嗔，此为带下，非有鬼神，久则赢瘦，脉虚多寒。……”。这条主要是阐述了妇科杂病的病因病机。也与盆腔炎的病因病机基本一致。中医古籍对本病病因病理的认识（续）《三因极一病证方论》：“多因经脉失于将理，产蓐不善调护，内作七情，外感六淫，阴阳劳逸，饮食生冷，遂致营卫不输，新陈干忤，随经败浊，淋露凝滞，为癥为瘕。”《景岳全书•妇人规》：“瘀血留滞作癥，惟妇人有之，其证则或由经期，或由产后，凡内伤生冷，或外受风寒，或恚怒伤肝，气逆而血留，或忧思伤脾，气虚而血滞，或积劳积弱，气弱而不行，总由血动之时，余血未净，而一有所逆，则留滞，日积而渐以成癥矣。”中医古籍对本病病因病理的认识（续）《傅青主女科•经水将来脐下先疼痛》：“妇人有经水将来三五日前而脐下作疼，状如刀刺者；或寒热交作，所下如黑豆汁，人莫不以为血热之极，谁知是下焦寒湿相争之故乎！夫寒湿乃邪气也。妇人有冲任之脉，居于下焦；冲为血海，任主胞胎，为血室，均喜正气相通，最恶邪气相犯；经水由二经而外出，而寒湿满二经而内乱，两相争而作疼痛，邪愈盛而正气日衰。寒气生浊，而下如豆汁之黑者，见北方寒水之象也。”中医古籍对本病病因病理的认识（续）《妇科秘诀大全•癥瘕》：“妇人疝瘕，由饮食失节，寒温不调，气血劳伤，脏腑虚弱，风冷入腹，与血相结而生。或因产后血虚受寒，或因经水往来取冷过度，非独因饮食失节，多挟血气所成也，其脉弦急者生，虚弱小者死，只脉涩而浮牢，为血实气虚，其发腹痛，逆气上行，此为胞中有恶血，久则结成血瘕。”2、病因病机气滞：七情内伤，肝气郁结，血行不畅，滞于胞中，结成癥瘕。血瘀：多因经期、产后，血室正开，风寒乘虚侵入，凝滞气血；或因房劳不节，余血未净，与邪相搏成瘀；或忧思恚怒，血气不和，皆可致瘀。瘀积日久，则可成癥。《校注妇人良方》云：“妇人腹中瘀血者，由月经闭积，或产后余血未尽，或风寒滞瘀，久而不消，则为积聚癥瘕矣。”痰湿：脾肾不足，阳气虚弱，脾失健运，水湿不化，聚而成痰，痰滞胞络，与血气相结，积而成癥。亦有湿热与血瘀相结为癥瘕者。病因病机（续）湿（热）毒：经行产后，胞脉空虚。如因摄生不洁，或因久居阴湿之地，或因手术损伤，以致湿邪乘虚而入，蕴而化热，伤及任、带，发为带下。亦有肝经湿热下注，或因热毒蕴蒸损伤血络，导致带下赤白者。脾虚：饮食不节，劳倦过度，思虑过多，情怀抑郁，肝气乘脾，损伤脾气，运化失常，水谷之精微不能上输以化血，反聚而成湿，流注下焦，伤及任、带而为带下。肾虚：素体肾气不足，下元亏损，或房劳多产，伤及肾气，封藏失职，阴液滑脱而下；亦有肾阴偏虚，相火偏旺，阴虚失守，任、带不固，火旺迫之，带下赤白者。三、施治要点：以活血化瘀法贯穿治疗的始终。本病无论是急性期之湿热或热毒之侵袭，还是慢性期之寒湿或湿热内聚，终因与血相搏，积而成瘀，瘀阻胞脉，痹阻络道，而导致腹痛、带下、腰酸坠痛、月经不调，不孕育诸疾产生。所以活血化瘀作为治疗本病的基本原则大法，是临床获取良效之关键。施治要点（续）：急性炎症期应以清热解毒（或清热利湿）为主，活血化瘀为辅。据临床所见，急性期以血热（或湿热）瘀滞型较为多见。因此，在热毒或（湿热）壅盛时，应以清热解毒、利湿为主兼辅以活血化瘀。在慢性炎症期，应以行气活血，化瘀消癥或温经散寒燥湿为要，随证辅以清热解毒、利湿之品。因慢性盆腔炎多存在组织增厚或形成包块，所以在治法上以活血化瘀为主，软坚散结为辅；有利于祛瘀消癥，以收到良好的治疗效果。施治要点（续）：攻邪勿忘扶正。慢性盆腔炎多为本虚标实，本虚者，正气不足，肝肾亏虚；标实者，即瘀、热、湿三者蓄积于胞中，使气血运行不畅，胞络受阻。所以在活血、清热、解毒、利湿等攻邪的同时，也应调理肝、肾之本。在治疗慢性盆腔炎时，要多法综合运用。补气与活血相结合，理气与化瘀相结合，温经与除湿相结合，清热解毒与滋阴扶正相结合，利湿与健脾相结合，软坚散结与益气补血相结合，才不致于下不伤阴，攻而不伤气四、辨证论治：诊断时应注意的事项：辨证分型：（一）诊断时应注意的事项：临床上在辨别本病时，不要被表面现象所迷惑。尤其在诊治中、青年妇女时，只要病家告诉你，腰痛时，定要询问其腰痛之部位。本病的部位，多为腰以下疼痛为甚。疼痛的性质，以酸痛为主。还应询问月经史，以及行经前后的临床症状，经行期间的经量、经色，是否有瘀血块。是否有白带史，白带多少。颜色、带量多少、气味有无。更应该询问其伴发症状。诊断时应注意的事项（续）：分辨急性、慢性盆腔炎。急性盆腔炎发病时，多有发热症状，以及急性感染病史，或手术史，经期感染等情况。慢性盆腔炎一般有急性感染病史，经常以腰部酸胀疼痛症状为主。月经比较紊乱，白带多为唯一之症状。诊断时应注意的事项（续）：诊断本病还应借助现代医疗设备，辅助检查。急性盆腔炎一是查体温，体温在38——40°C之间。二是作血常规检查，多见总分增高，主要以白血球增高，中性多核增高。三是作B超检查，多见子宫增大，盆腔积液较多。慢性盆腔炎，一般情况血总分分类不高、多见淋巴细胞增高。B超检查，多见子宫附件增粗增大，宫颈回声密集增强。子宫体增大。（二）辨证分型：血热瘀滞型：湿热瘀结型：寒湿凝滞型：脾虚：肾虚：肾阴虚肾阳虚1、血热瘀滞型（急性盆腔炎）：临床表现：发热恶寒，头痛，下腹部压痛拒按，甚至全腹剧痛，带下量多，色黄呈脓样，质稠粘，气秽，口干，恶心，纳差，大便燥结或溏泄，小便色赤而频，舌质红，苔黄腻或黄燥，脉滑数。病机分析：由于月经期感受湿热，邪伏冲、任，热入血室，故发热恶寒，头痛，下腹部压痛拒按，甚至少腹剧痛。湿热蕴结，湿