耳鼻咽喉头颈外科学――喉阻塞

第十一章喉阻塞laryngealobstruction耳鼻咽喉教研室教学大纲详细讲解喉阻塞的病因、喉阻塞的临床表现、喉阻塞的诊断和分度。重点讲解喉阻塞的处理原则。￭因喉部或其邻近组织的病变,使喉部通道(特别是声门处)发生阻塞,引起呼吸困难￭是耳鼻咽喉头颈外科常见的急症之一￭小儿较成人多见的原因：1、声门狭小2、喉组织疏松3、淋巴丰富，易于肿胀4、声门易于痉挛定义•炎症：最常见•外伤：喉外、喉内•水肿：血管神经性、药物过敏反应、心肾疾病•异物：喉部、气管异物致机械性阻塞与喉痉挛•肿瘤：喉及喉周肿瘤•畸形：喉软骨畸形、先天性喉喘鸣•声带瘫痪：双侧喉返神经外展支受损•痉挛：异物、破伤风、刺激性气体等•出血：鼻咽癌等大出血病因•小儿急性喉炎•小儿急性喉、气管支气管炎•急性会厌炎•邻近组织感染：喉脓肿、咽后脓肿、下颌下脓肿、口底蜂窝组织炎•特殊感染：喉白喉、梅毒、结核、麻风1、炎症：小儿急喉炎急会厌炎喉白喉咽后脓肿2、外伤：挫伤、挤压伤、颈部或喉部的切割伤（刎颈或他杀）、扼勒（自缢或勒喉）、火器伤、爆炸伤、理化及医源性损伤。病理生理早期：粘膜肿胀、软骨骨折移位后期：疤痕、粘连3、水肿：•血管神经性水肿•药物过敏（变态反应）如服碘化钾或乙酰水杨酸，偶可致喉水肿。•气管插管时间过长或操作不当•气管支气管镜检查操作不当喉息肉小儿喉乳头状瘤喉癌4、肿瘤：喉囊肿、喉息肉喉癌、小儿喉乳头状瘤喉囊肿5、痉挛：•异物冲击•佝偻病低钙抽搦•气体•化学药品（硝酸银）•破伤风抽搐•水、电解质紊乱•麻醉插管异物-机械阻塞，刺激引起声门痉挛喉软化6、畸形•先天性喉蹼•先天性喉喘鸣7、麻痹：•声带瘫痪（或麻痹）：单侧瘫痪者喉梗阻不重或无梗阻现象•新生儿有时由于分娩时损伤两侧颈部迷走神经，两侧声带瘫痪固定不动，吸气时声门不能张开，可发生严重喉梗阻•甲状腺手术偶可损伤两侧喉返神经声带瘫痪8、其他•颈部或口咽部肿瘤的压迫•地方性甲状腺肿韦格氏肉芽肿临床表现一、阻塞（特征）症状1、吸气性呼吸困难2、吸气性喉喘鸣3、吸气性四凹征4、声嘶至失音二、缺氧（非特征）症状1、轻――安静无呼吸困难2、中――安静也呼吸困难，并烦燥不安3、重――极度呼吸困难，出现烦燥不安，呼吸、循环衰竭，意识障碍（昏迷）1、吸气性呼吸困难表现――吸气运动加强，时间延长，吸气深慢费力原理――与声门解剖结构有关：声门是喉腔最狭窄处，两侧声带向内上倾斜，吸气时气流向内下推压，使声门更向内下靠拢而变狭吸呼一、阻塞症状2、吸气性喉喘鸣：表现：吸气时喉部鸣响，重者隔室可闻。原理：吸气时气流通过狭窄声门，产生摩擦颤动所致。3、吸气性四凹征。表现：吸气时胸骨上窝，锁骨上窝，肋间隙，上腹部软组织内陷+二、缺氧症状1、轻――安静无呼吸困难2、中――安静有呼吸困难3、重――极度呼吸困难，紫绀，出现呼吸循环及意识障碍。据阻塞程度，缺氧轻重，呼吸困难分四度：I――安静时无呼吸困难，活动时有轻度呼吸困难II――安静时有呼吸困难，活动时加重Ⅲ――II度＋阻塞症状明显＋烦燥不安Ⅳ――极度呼吸困难，紫绀，不安乱动，脉弱肢冷，昏迷。诊断根据上述临床表现，喉梗阻的诊断不难，检查咽、喉、胸部以明确梗阻原因，并应与下呼吸道的阻塞及肺部疾病相鉴别如呼吸困难时主要在下胸部出现凹陷，应考虑肺炎支气管哮喘病及毛细支气管炎的呼吸困难则以呼气性为主气管不完全梗阻表现为混合性呼吸困难胸部X线透视检查以排除肺炎、肺不张及先天性心脏病等作纤维喉镜或直接喉镜检查如认为细菌感染是喉梗阻的原因，可作咽培养破伤风也易发生喉痉挛，但同时伴有其他肌痉挛，易于识别诊断与鉴别诊断•根据病史、临床表现（症状、体征）诊断•至于阻塞病因视病情轻重而定，轻者可查明原因，重者先抢救后查原因•呼吸困难还必须与支气管哮喘、气管支气管炎引起的呼气性、混合性呼吸困难相鉴别。三种呼吸困难的鉴别要点吸气性呼吸困难呼气性呼吸困难混合性呼吸困难病因咽喉及气管上段阻小支气管阻塞性疾病：气管中下段或上下塞性病变：喉炎、支气管哮喘、肺气肿呼吸道同时患阻塞肿瘤、异物、声带性病变：喉气管支麻痹、咽后脓肿气管炎、气管肿瘤呼吸吸气期延长，吸气呼气期延长，呼气运吸气与呼气均增强深度运动增强，呼吸频动增强，吸气运动略频率率基本不变或减慢增强四凹征吸气时明显无不明显呼吸时吸气期喉喘鸣呼气期哮鸣一般不明显伴声音检查咽喉部有阻塞性病肺部有充气过多的体可闻呼吸期哮鸣音变，肺部有充气不征足的体征治疗•必须当机立断，分秒必争，迅速采取急救措施，解除阻塞与缺氧状态，以免缺氧损害心脏及中枢神经系统，应根据下列情况采取药物或手术治疗①病因②呼吸困难程度③全身情况④客观条件一、消除病因1、炎症――即使有II－III呼吸困难，也可先给氧，短程大剂量抗生素及皮质激素突击治疗，并密切观察病情，作气管切开的准备，经4－6小时无效，作气管切开术。2、水肿――血管神经性水肿或药物过敏所致，可先给予肾上腺素、皮质激素治疗。3、异物――有条件取出异物即可解除呼吸困难，无条件先作气管切开术后转院。二、解除阻塞喉外伤、肿瘤、畸形或麻痹者，病因不能一时解除者，即使有II度呼吸困难，也应作气管切开术。三、抢救缺氧不管病因如何，凡出现Ⅳ度呼吸困难者,必须当机立断，分秒必争，根据病情，分别采取下列抢救措施：（1）气管插管（2）环甲膜穿刺或切开（3）气管切开术第十二章气管插管术及气管切开术耳鼻咽喉科主任医师李玲波柳州市工人医院广西医科大学第四临床医学院2017-04-11教学大纲了解气管插管术的适应证及操作方法。熟悉气管切开术的适应证、手术方法、术后护理及并发症的处理。了解环甲膜切开术或穿刺术的方法。第一节气管插管术为紧急解除深呼吸道阻塞、保证呼吸道通畅、抽吸下呼吸道分泌物和进行辅助呼吸的有效急救方法定义1、急性喉阻塞2、需抽吸下呼吸道潴留的分泌物3、需进行人工呼吸者适应证1、经口插管2、经鼻插管3、纤维内镜引导插管方法第二节气管切开术解剖上－环状软骨下－胸骨上窝颈段气管前－皮肤、筋膜、甲状腺峡（2－4环），无名动脉（7－8环）后－食管侧－颈部A、V、N。广西医科大学第四临床学院耳鼻喉科45是一种切开颈段气管前壁、插入气管套管，并通过气管套管呼吸的急救手术定义1、喉阻塞2、下呼吸道分泌物潴留、阻塞3、某些手术的前置手术4、长时间需使用呼吸辅助呼吸者适应证手术方法1、体位：仰卧、肩枕、头后伸。2、麻醉：一般用Procain或Lydocain局麻.广西医科大学第四临床学院耳鼻喉科483、切口：胸骨上切迹上2cm作横切口,或环状软骨下至胸骨上切迹上，沿颈中线作纵切口，切开皮肤、皮下达颈前筋膜。广西医科大学第四临床学院耳鼻喉科494、分离颈前带状肌：沿白线正中作锐性切开或钝性分离，用拉钩侧牵两侧胸骨舌骨肌。务必保持中线位置，是本手术的要领，方法是边分离边以手指触诊，确定气管位置，以指示切开和分离的方向。广西医科大学第四临床学院耳鼻喉科5、暴露气管：宜于甲状腺峡部下缘分离组织，暴露3-4气管环。广西医科大学第四临床学院耳鼻喉科516、切开气管：用尖刀切开第3－4气管环。7、插入气管套管：用气管扩张器扩开切口，插入大小适宜的气管套管，并证实无误。广西医科大学第四临床学院耳鼻喉科528、固定套管、间缝切口1-2针。用带子将套管束于颈部，松紧适度，宜打死结，以防松脱。广西医科大学第四临床学院耳鼻喉科531、保持套管内管通畅：随时吸痰，每日清洗煮沸消毒内管1－2次。2、室内保持适宜的温度和湿度3、维持下呼吸道通畅4、保持颈部切口清洁5、防止套管阻塞或脱出6、拔管：喉阻塞解除，下呼吸道分泌物潴留清除后，经堵管1-2天无呼吸困难可以拔管术后护理1、皮下气肿2、纵膈气肿3、气胸4、出血5、拔管困难术后并发症第三节环甲膜切开术需紧急抢救的喉阻塞，来不及或不具备气管插管、做气管切开术的暂时性急救方法定义环甲膜穿刺或切开方法甲状软骨、环状软骨间隙思考题简述喉阻塞的病因、临床表现。简述喉阻塞的诊断和分度。试述喉阻塞的处理原则。简述气管切开术适应证、手术方法、发症的处理。