糖皮质激素作用机制及临床应用

糖皮质激素的临床应用糖皮质激素，顾名思义，具有调节人体三大物质（糖、蛋白质、脂肪）代谢的生理作用。1950年，美国科学家亨奇(PhilipS.Hench)和肯德尔(EdwardC.Kendall)因发现糖皮质激素，并且确证了它在风湿性疾病治疗上的效果而获得了诺贝尔生理学奖。事实上，糖皮质激素可以被划分为内源性和外源性两大类。可的松和氢化可的松属于前者。外源性糖皮质激素是人工合成的，如泼尼松、泼尼松龙、倍它米松和地塞米松等等。有些人一听到激素，就会很反感，就会想到副作用；但是“可的松”们竟然是身体分泌的，原来它们竟是我们最熟悉的陌生人。前言•肾上腺皮质激素来源•肾上腺皮质激素分类前言：肾上腺皮质激素来源•天然的肾上腺皮质激素(adrenocorticalhormones)肾上腺皮质细胞利用血中胆固醇合成C21甾体属于类固醇激素(甾体激素)•作为药物,人工合成的肾上腺皮质激素,分为两类:与天然结构类似的化合物对天然产物进行改构的化合物前言【皮质激素化学结构】ORCOCH2OH1234567891011121314151617182021ABCD基本结构为类固醇(甾体，Steroids)，即是由三个六元环与一个五元环组成，四个环分别称A,B,C,D环，共21个C原子，C3上的酮基、C4-5的双键及C20的碳基是保持生理活性的必需基因。C17上有羟基，C11上有氧或羟基，如可的松与氢化可的松。前言【盐皮质激素和GCS的化学结构区别】盐皮质激素：C17上无羟基，C11无氧（11-去氧皮质酮）或有氧但与C18醛基形成内脂环（醛固酮）。糖皮质激素：C17上有羟基，C11位有酮基或羟基。前言肾上腺皮质激素分类按生理功能分类•肾上腺糖皮质激素(glucocorticoids)正常人体内主要为皮质醇(cortisol考的索),又称氢化可的松(hydrocortisone)健康成人每天分泌量为15~25mg合成和分泌主要受垂体分泌的促肾上腺皮质激素(adrenocorticotropichormone,ACTH)调节•肾上腺盐皮质激素(mineralocorticoids)主要为醛固酮(aldosterone),去氧皮质酮(deoxycortone)和皮质酮(corticosterone)健康成人每天醛固酮分泌量为200g在体内有很强的保钠排钾作用前言•内源性–可的松Cortisone–氢化可的松Hydrocortisone•外源性–泼尼松Prednisone–泼尼松龙Prednisolone–甲泼尼龙Methylprednisolone–倍他米松Betamethasone–地塞米松Dexamethasone肾上腺皮质激素分类按来源分类前言肾上腺皮质激素分类按合成激素的结构分类•人工合成的类似天然的肾上腺糖皮质激素氢化可的松（皮质醇、可的索）•人工合成并改变结构的肾上腺糖皮质激素醋酸可的松(cortisoneacetate)可的松(cortisone,考的松,皮质素)醋酸泼尼松(prednisoneacetate,强的松)泼尼松龙(prednisolone,强的松龙,氢化泼尼松)甲基泼尼松龙(methylprednisolone,甲基强的松龙,甲强龙)曲安西龙(triamcinolone,去炎松)曲安奈德(triamcinoloneacetonide,曲安缩松)地塞米松(dexamethasone,氟美松)倍他米松(betamethasone)帕拉米松(paramethasone)氟西奈德(fluocinoloneacetonide,氟轻松,肤轻松)等与糖皮质激素受体结合的能力强于天然氢化可的松，如曲安西龙、倍他米松、地塞米松分别较氢化可的松强2、5、7倍前言肾上腺皮质激素分类•人工合成的肾上腺盐皮质激素醋酸氟氢可的松(fludrocortisoneacetate)醋酸去氧皮质酮(deoxycortoneacetate)氟氢可的松为氢化可的松的氟化衍生物常用剂量主要为盐皮质激素而无明显糖皮质激素作用抗炎作用为氢化可的松的15倍水盐代谢作用为氢化可的松的100-125倍前言肾上腺糖皮质激素分类按作用持续时间分类•短效药物氢化可的松和可的松，作用时间为8-12小时•中效药物泼尼松、泼尼松龙、甲基泼尼松龙作用时间为12-36小时•长效药物地塞米松、倍他米松，作用时间为36-54小时按给药途径分类•口服、注射、吸入、局部外用前言前言糖皮质激素类药物使用禁忌症4肾上腺糖皮质激素类药物适应证及用法用量3肾上腺糖皮质激素的药理作用2肾上腺糖皮质激素的生理作用1Contents糖皮质激素应用的不良反应及处理对策5糖皮质激素类药物临床应用的基本原则6肾上腺糖皮质激素的生理作用生理剂量肾上腺糖皮质激素维持生命,影响糖、蛋白质、脂肪、水、电解质等物质代谢过程及多种组织器官的功能•糖代谢--机体调节糖代谢的重要激素之一升高血糖的机制：（开源、节流）抑制外周组织对葡萄糖的利用增加肝脏葡萄糖异生作用，提供糖异生所需底物促进肝糖原合成，增加肝糖原和肌糖原含量减慢葡萄糖氧化分解过程肾上腺糖皮质激素过多可出现类固醇性糖尿病,缺乏则可发生低血糖反应肾上腺糖皮质激素的生理作用•蛋白质代谢促进蛋白质分解代谢抑制蛋白质合成，导致负氮平衡长期过量的肾上腺糖皮质激素可引起严重的肌肉萎缩、骨质疏松、伤口愈合延缓，影响儿童生长•脂肪代谢促进脂肪分解--直接或通过增强儿茶酚胺和生长激素的脂肪分解增加血中游离脂肪酸含量升高血糖后刺激胰岛素分泌，促进脂肪合成，增加体内总脂肪量超生理浓度的肾上腺糖皮质激素可改变体脂分布，形成满月脸和向心性肥胖肾上腺糖皮质激素的生理作用水和电解质代谢•生理浓度促进钠再吸收和钾、钙、磷排泌，有较弱的肾上腺盐皮质激素样保钠排钾作用•肾上腺糖皮质激素过多时与11-羟类固醇脱氢酶结合达饱和,故可与盐皮质激素受体结合，促进肾远曲小管钠、钾交换，导致水、钠潴留和钾丢失•肾上腺糖皮质激素过多使组织蛋白质分解增强,使钾从细胞内释出肾上腺糖皮质激素类药物使用禁忌症4肾上腺糖皮质激素类药物适应证及用法用量3肾上腺糖皮质激素的药理作用2肾上腺糖皮质激素的生理作用1Contents糖皮质激素应用的不良反应及处理对策5糖皮质激素类药物临床应用的基本原则61.允许作用(permissiveaction)–GCS对有些组织细胞无直接效应，但可给其他激素作用的发挥创造有利条件；如：增强儿茶酚胺的血管收缩作用；增强胰高血糖素的升血糖作用2.抗炎作用：–对抗各种炎症（理化、生物、免疫等）–减轻炎症初期的渗出;–减轻炎症后期肉芽生成，防止瘢痕–同时可降低机体的防御功能大剂量或高浓度时产生如下药理作用。（相对生理作用剂量）3.免疫抑制作用（裁军）–抑制巨噬细胞吞噬和处理抗原的作用–调节淋巴细胞数量和分布的变化–干扰和阻断淋巴细胞的识别–阻碍补体成分附于细胞表面–抑制炎症因子的生成–抑制抗体反应–治疗量-抑制细胞免疫；大剂量-抑制体液免疫。4.抗过敏作用–免疫反应可引起肥大细胞脱颗粒而释放组胺、5-HT等，GC可减少过敏物的释放。5.抗毒、抗休克作用–扩张痉挛收缩的血管，心肌收缩力增加，心输出量增加;–抑制炎性因子产生，降低血管对缩血管物质敏感性—扩管，改善微循环;–稳定溶酶体膜，减少心肌抑制因子MDF的形成;MDF可使心肌收缩力下降，心输出量减少，内脏血管收缩–提高机体对细菌内毒素的耐受力。6.退热作用–稳定溶酶体膜、减少内源性致热原的释放、抑制体温中枢对致热原的反应、7.血液与造血系统–红细胞、血红蛋白增加；–血小板增多，提高纤维蛋白原浓度，缩短凝血时间；–提高中性白细胞数量，但其功能下降；–LC、嗜酸性粒细胞数量减少8.中枢神经系统：减少脑中GABA的浓度，提高中枢兴奋性;9.消化系统：胃酸、胃蛋白酶分泌增多，提高食欲，促进消化HD-GCS可诱发或加重溃疡10.骨骼：骨质脱钙，骨质疏松糖皮质激素类药物使用禁忌症4肾上腺糖皮质激素类药物适应证及用法用量3肾上腺糖皮质激素的药理作用2肾上腺糖皮质激素的生理作用1Contents糖皮质激素应用的不良反应及处理对策5糖皮质激素类药物临床应用的基本原则6•替代疗法：急慢性肾上腺皮质机能减退症（肾上腺危象）脑垂体前叶机能减退症肾上腺次全切除•严重感染或炎症（合用足量抗生素）–严重急性感染，伴毒血症；–防止某些炎症后遗症。肾上腺糖皮质激素类药物适应证•自身免疫性疾病及过敏性疾病：–风湿、类风湿性疾病–其他自身免疫性疾病–血清热–血管神经性水肿–过敏性鼻炎、支气管哮喘–过敏性休克等过敏性疾病•抗休克治疗：感染中毒性休克（合用足量抗生素），及早、短时、大剂量突击治疗；过敏性休克为次选药，可与首选药肾上腺素合用；心源性休克，须结合病因治疗；低血容量性休克，补液补电解质等效果不佳时，合用超大剂量皮质激素•血液病（血液科常用药）急淋、再障、粒细胞减少症、血小板减少症和过敏性紫癜等•局部应用–皮肤病：皮炎、湿疹，肛门瘙痒等–眼部疾病：结膜炎、角膜炎、虹膜炎【用法与用量】LD0.2-0.5mg/kg.d强的松/甲泼尼龙维持/替代治疗MD0.5-1.0mg/kg.d强的松/甲泼尼龙序贯HD1.0-2.0mg/kg.d强的松/甲泼尼龙疾病活动期IVMP7.5-30mg/kg.d甲泼尼龙病情危重IVMP适用于：神经－精神狼疮、难治和危重的风湿性疾病、肺出血、严重血液病、心肌病变、血管炎、急性肾功能损害等【用法与用量】每日分次服晨顿服；隔日服；正确使用可发挥疗效，滥用带来危害糖皮质激素类药物使用禁忌症4肾上腺糖皮质激素类药物适应证及用法用量3肾上腺糖皮质激素的药理作用2肾上腺糖皮质激素的生理作用1Contents糖皮质激素应用的不良反应及处理对策5糖皮质激素类药物临床应用的基本原则6肾上腺糖皮质激素类药物使用慎用•库欣综合征、动脉粥样硬化、肠道疾病或慢性营养不良患者及手术后患者不宜使用•肝功能不全、有血栓形成倾向的患者尽可能不用•感染性疾病、心脏病或急性心力衰竭、糖尿病、情绪不稳定或有精神病倾向、青光眼、肝功能损害、血脂谱异常症、高血压、甲状腺功能减退症、重症肌无力、骨质疏松、胃十二指肠溃疡、肾结石、凝血酶原过少症以及妊娠、哺乳期妇女应慎用•感染性疾患必须与有效的抗生素合用，病毒性感染患者慎用•长期使用可抑制儿童生长发育，故儿童应慎用肾上腺糖皮质激素类药物使用禁忌•对肾上腺糖皮质激素类药物过敏者•既往或现在患有严重精神病、癫痫、活动性消化性溃疡、新近胃肠吻合术后、骨折、创伤修复期、单纯疱疹性角、结膜炎、溃疡性角膜炎、角膜溃疡、严重高血压、严重糖尿病者应禁用。•如必须用肾上腺糖皮质激素类药物才能控制疾病挽救病人生命时，虽然合并上述情况，但也可在积极治疗原发性疾病，严密监测上述病情变化的同时慎重使用肾上腺糖皮质激素类药物。糖皮质激素类药物使用禁忌症4肾上腺糖皮质激素类药物适应证及用法用量3肾上腺糖皮质激素的药理作用2肾上腺糖皮质激素的生理作用1Contents糖皮质激素应用的不良反应及处理对策5糖皮质激素类药物临床应用的基本原则6GCs副作用的受累器官•肾上腺—萎缩•代谢—糖尿病，Cushing’s综合征，脂代谢异常•心血管系统—高血压、血栓形成、血管炎•消化系统—消化性溃疡，消化道出血，胰腺炎•中枢神经系统—行为、认知、情绪改变•免疫系统—广泛抑制，潜在病毒激活•骨骼肌肉系统—骨质疏松和骨坏死，肌肉萎缩，生长停滞•肾脏—排钾、保钠•皮肤—痤疮、青斑，毛细血管扩张，多毛，伤口愈合延迟•眼—青光眼，白内障GCs副作用严重程度的分类轻度器官受损危及生命皮肤骨质疏松、坏死免疫抑制导致感染Cushing’s综合征高血压消化道出血精神症状糖尿病青光眼抑制成骨细胞的骨钙蛋白转录诱导成骨细胞凋亡增加破骨细胞活性骨质疏松、坏死GCs主要副作用的发生机理(1)—骨骼改变GCs主要副作用的发生机理(2)—心血管系统钠潴留，血容量增加血管壁对血管紧张素Ⅱ和儿茶酚胺反应增加高血压GCs主要副作用的发生机理(3)—糖尿病促进肝糖异生蛋白质与脂肪分解血糖、血脂升高GCs主要副作用的发生机理(4)—免