皮肤病的药物治疗1

皮肤病的药物治疗规范及新进展卫生部中日友好医院皮肤性病科汪晨皮肤病治疗的一般原则如何达到正确的诊断，这是正确治疗的前提。一、“准”1、病史2、体检3、实验室检查二、“狠”1、狠的前提或先决条件是“准”。确定了诊断，明确了主攻方向，就狠狠下药。2、要抓住主要矛盾，选准主攻方向。3、要熟悉手中的“武器”，对所用药物的性能，可能产生的毒副反应要胸中有数。4、用药要少而精，不搞大包围。5、治疗最好能做到“对因”治疗，否则也应做到对症治疗，并注意治本与治标的关系，可以按“急则治其标，缓则治其本”或“标本兼治”的原则进行。三、“稳”1、注意鉴别诊断，对病情复杂的病例，要多思考，多分析，从实际的病情出发，要想到几种可能性，诊断治疗中切忌主观武断。2、注意对合并症，伴发疾病的治疗。3、注意药物的副作用及不良反应。4、治疗期间，应密切观察病情变化，以调整用药。外用药治疗原则一、皮肤外用药物的药理学基础知识外用药物疗法在皮肤病的治疗上起着重要作用．皮损局部正确用药，不仅可减轻患者的自觉症状，亦可促使皮损迅速好转，甚至痊愈，反之，可加重病情．使用外用药疗法应掌握药物的剂型、作用、用法、注意事项和治疗原则．1、外用药物的药理学作用过程（释放、吸附、渗透、代谢、吸收）药物的经皮吸收和药物的经皮转运2、经皮吸收的基本概念药物被皮肤吸收的过程称为药物的经皮吸收。药物的经皮吸收的过程主要是指药物通过角质层这一屏障的过程。药物通过角质层是一个被动扩散的过程。除角质层外，皮脂腺、汗腺和毛囊是经皮吸收的另一个通道，一些脂溶性药物可以通过这一通道透入皮肤，但不是经皮吸收的主要途径。药物经过皮肤吸收进入体循环，达到靶器官而发挥药理作用称为药物的经皮转运。3、经皮吸收的影响因素（1）角质层（年龄、皮损部位、水合程度、损伤及病变）（2）药物的理化性质和作用方式（药物的极性、电解度、药物浓度、基质、经皮吸收促进剂、用药方式）（3）其他（温度、湿度）4、经皮吸收的临床意义（1）外用药疗法较之内用疗法有着无可比拟的优越性。（2）有些药物或因吸收不良或因毒性较大，只能外用；（3）应根据患者皮损特点选用适当的剂型和用药方式，提高外用药的治疗效果。二、外用药的剂型溶液成膜剂粉剂气雾剂洗剂凝胶油剂软膏霜剂与乳剂糊膏硬膏三、常用外用药物及其作用皮肤外用药物按照药理作用一般可分为清洁剂、消毒防腐剂、保护剂、抗细菌剂、抗真菌剂、抗病毒剂、杀虫剂、收敛剂、止汗剂、止痒剂、局部麻醉剂、抗炎症剂、角质溶解剂、角质促成剂、腐蚀剂、细胞毒类抗增生剂、防光剂、脱色剂、着色剂、非甾体抗炎剂、皮质类固醇激素、皮肤保护剂等。四、外用药物治疗原则1、剂型选择根据皮损性质、发病部位和季节因素等选择剂型。现以常见的皮炎、湿疹类皮肤病为例：（1）急性阶段——水粉剂或粉剂或应用溶液湿敷。（2）亚急性阶段——糊膏或乳剂。（3）慢性阶段——软膏或酊剂、涂膜剂。2、选择作用药物根据病因、病理变化和自觉症状不同选用各种不同作用的药物。使用药物应注意：（1）外用药物浓度，应由低到高使用，一般来说，女性、小儿、老年患者选用低浓度药物。（2）药物久用后可能产生耐药性，因此，用药应经常变更。（3）用药过程中如有刺激或过敏反应应立即停药。外用糖皮质激素的合理应用外用糖皮质激素是治疗皮肤病最有用的药物之一，目前有很多外用糖皮质激素可供选择，它们在剂型和强度上有较大差异。外用糖皮质激素的药效强度药效强度是选择外用糖皮质激素必须要考虑的因素之一，目前公认血管收缩实验室评价外用糖皮质激素药效强度的金标准。关于外用糖皮质激素药效强度的分类，国内较常用的为四级分类法(超强效、强效、中效及弱效），美国普遍用七级分类(Ⅰ—Ⅶ).但四级分类实用性强，相对容易掌握。二者对应的关系是超强效为Ⅰ级，强效为Ⅱ级和Ⅲ级，中效为Ⅳ级和Ⅴ级，弱效为Ⅵ级和Ⅶ级。外用糖皮质激素强度分类表药效强度药名商品名浓度（%）------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------超强效卤米松奥能、适确得（sicorten)0.05丙酸氯倍他索特美肤、恩肤霜等0.05双醋二氟拉松索康0.05二丙酸倍他米松迪安松（力言佳）0.05强效安西奈德cyclocort0.1哈西奈德哈乐特0.1去羟米松desoxi,topicort0.25氟轻松lidex,仙乃乐0.05-0.25戊酸二氟米松乐佳美，乃利爽0.1丙酸倍氯米松0.025中效糠酸莫米松艾洛松0.1氟轻松肤轻松0.025丙酸倍替米松克廷肤0.05戊酸倍他米松集美高0.1丁酸氢化可的松尤卓尔0.1丁酸氯倍他松0.05弱效地奈德力言卓0.05阿氯米松0.05地塞米松0.05氢化可的松来可得1.25------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------不同强度外用糖皮质激素的适应症1、外用糖皮质激素反应不敏感的皮肤病要采用强至超强效糖皮质激素，如慢性湿疹、慢性单纯性苔癣、硬化性苔癣、银屑病和严重手部湿疹等；2、外用糖皮质激素敏感或较敏感的皮肤病选用弱效或中效糖皮质激素，其中中效适用于特应性皮炎、钱币型湿疹、干性湿疹、硬化性萎缩性苔癣、脂溢性皮炎和淤积性皮炎等；弱效糖皮质激素适用于面部皮炎、眼睑皮炎、尿布皮炎、肛周湿疹。剂型与吸收性能外用糖皮质激素理想的剂型基质应能使药物有效地渗入表皮和真皮内，以便发挥疗效，同时，又能最大限度地减少药物吸收到血液循环尽量减少不良反应。优良的基质除了要保证药物的稳定性、溶解性和可释放性，还必须具有水化角质层的能力，并能保持药物效力不减。外用糖皮质激素的剂型不同，药物的透皮吸收能力也不同，并能影响药物的作用强度。软膏良好的封闭性适合干燥、肥厚和角化的损害；乳膏的润滑性和吸收性也非常好，易清除，可用于亚急性湿疹和间擦部位；凝胶有收敛性能，适合于有渗出的皮损，也可用于头皮和有毛发的部位。使用频率和疗程外用糖皮质激素通常推荐每日使用1次或2次。使用次数过多不会产生更好的疗效，而长期外用糖皮质激素会产生耐受和快速抗药。超强效糖皮质激素连续使用不应超过3周，如果疗程较长，应采取逐渐减量再停药的方法，以防症状反弹。如要继续使用糖皮质激素至少在停用糖皮质激素1周以后，可以反复采用这种间断的治疗程序，直到症状完全缓解。只要不用于面部、颈部和不采取封包，弱至强效糖皮质激素使用3个月以内，一般很少发生不良反应。剂量外用糖皮质激素用在身体某个部位的准确剂量可采用指尖单位(FTU)来确定。FTU是指相当于食指第一指节长度的软膏用量，1FTU相当于0.5g的软膏。该方法为患者提供较为精确的外用药物剂量计算方法。外用糖皮质激素的量太少，疗效不佳，而用量太多，以产生不良反应，因此应精确计算用量。依据指尖单位的软膏用量-------------------------------------------------------------部位指尖单位软膏量（ｇ）1周用量（每日2次）----------------------------------------------------------------------------------头皮31.521面+颈部2.51.2517.5躯干(前或后)73.549上肢(单侧）31.521手部（单侧）0.50.253.5下肢(单侧)6342单足2114----------------------------------------------------------------------------------不良反应1、萎缩性改变:皮肤易损伤、皮肤脆性增加、紫癜、星状假瘢痕、糖皮质激素性萎缩、萎缩纹、毛细血管扩张、溃疡。2、感染:皮肤感染加重、婴儿臀部肉芽肿、不典型感染和继发感染。3、变应性不良反应:接触性皮炎、光敏感。4、皮肤附属器改变:色素沉着、色素减退、多毛症、口周皮炎、痤疮、玫瑰痤疮样皮疹（糖皮质激素依赖性皮炎）。5、用于眼周引起眼压升高、青光眼或白内障6、其他:快速耐受、病情反跳、伤口延迟愈合和激活Kaposi肉瘤。7、系统不良反应：局部应用强效和超强效糖皮质激素能吸收到体内引起系统性不良反应，如抑制下丘脑-垂体-肾上腺轴、青光眼、股骨头无菌性坏死、高血糖、高血压等。外用糖皮质激素在妇女特殊时期的应用关于孕妇的安全性—妊娠前3个月应慎用哺乳期的使用—建议在哺乳后（且为1天中间隔最长的1次)立即使用。内用药治疗原则抗组胺药H1受体拮抗剂H2受体拮抗剂1、药理作用多数抗组胺药与组胺均有2胺基团（X-CH2-CH2-N）的化学结构，因而可与组胺竞争性地与效应细胞上的组胺受体相结合，抑制组胺的产生，而发挥药理作用。抗组胺类药物的作用是和组胺争夺Ｈ１或Ｈ２受体，使组胺不能与Ｈ１或Ｈ２受体结合，从而对抗了组胺的作用．此外，Ｈ１受体拮抗剂尚有抑制中枢神经系统、局部麻醉和阿托品样作用，但较微弱．其中如赛庚啶尚有抗５－羟色胺和抗激肽作用．2、体内过程3、适应症（1）由Ⅰ型变态反应引起的皮肤病，如荨麻疹、血管性水肿、异位性皮炎等；（2）伴发疹的变态反应性皮肤病，包括皮炎、湿疹、药疹，过敏性皮炎等；（3）瘙痒性皮肤病，如皮肤瘙痒症、痒疹、神经性皮炎等；（4）亦常用于过敏性鼻炎、支气管哮喘的治疗（5）常与解热镇痛药等配伍成为复方制剂用于感冒的治疗；（6）利用本类药物的中枢神经抑制作用，可用作镇静、安眠药。4、不良反应（1）传统H1受体拮抗剂可产生中枢抑制作用。（2）患者可出现口干、心率加快等不适，这是由于药物的抗胆碱能作用；（3）偶可引起药疹，吩噻嗪类的异丙嗪可引起光敏性皮肤病；（4）哌嗪类药物如安泰乐、去氯羟嗪等有致畸作用；（5）个别可引起粒细胞减少及贫血；（6）阿司眯唑、特非那丁长期应用可能有心脏毒性。5、药物相互作用（1）联合使用两种抗组胺药可增强疗效。（2）同时不应服用可引起组胺非免疫释放的药物，如多黏菌素、含阿片制剂、肼苯达嗪等。6、抗组胺药的合理使用（1）单一用药：常用于轻症的过敏性疾病，特别是Ⅰ型变态反应为主的疾病。如患者需白天工作，则最好选用新型抗组胺药；小儿以选用扑尔敏、苯海拉明较为安全。（2）联合用药：为目前常采用的方式。适用于中度以上的过敏性疾患。但应注意联合用药时最好选择结构类型不同的药物搭配，以增强疗效。（3）维持用药。糖皮质类固醇激素1、药理作用（1）抗炎作用（抑制细胞膜磷脂中的花生四烯酸经环氧合酶和脂氧合酶的代谢途径；稳定肥大细胞和溶酶体酶，减少组胺和溶酶体酶的释放；直接血管收缩；减少炎性组织粘连)（2）免疫抑制作用(抑制巨噬细胞吞噬和处理抗原；干扰和阻断淋巴细胞的识别；抑制一些炎性因子如IL-1、IL-2及γ干扰素生成。2、体内过程3、适应症（1）自身免疫性疾病（2）有明确发病原因的变态反应性皮肤病：过敏性休克、药疹、变态反应性接触性皮炎等；（3）利用其抗炎症、抗毒、抗过敏及免疫抑制作用，可用于一些重症非感染性的炎症性皮肤病；（4）MF的斑块期或肿瘤期、淋巴瘤等。4、不良反应（1）长期大量——物质代谢及水盐代谢紊乱（2）诱发及加重感染（3）诱发及加重胃、十二指肠溃疡（4）高血压、骨质疏松，伤口愈合迟缓（5）反跳现象5、禁忌症：活动性溃疡病，严重高血压、中等程度以上糖尿病、骨质疏松或骨折、活动性结核、肾上腺皮质功能亢进、严重精神病和癫痫，抗菌药物不能控制的细菌或真菌感染。孕妇慎用。6、制剂及用法一般将疗程分为阶段性短程用药：治疗阶段和减量阶段长程用药：首剂量、控制量及维持量三个阶段。免疫抑制剂皮肤科应用免疫抑制剂的适应症：1、大量使用皮质类固醇激素治疗无效的病人；2、使用皮质类