深静脉护理

中心静脉穿刺置管相关并发症及护理普外科业务学习.2015.9.131.何谓中心静脉2.1.中心静脉穿刺的适应症a.外周静脉穿刺困难的患者b.长期输液治疗c.大量快速扩容通道d.胃肠外营养支持e.药物治疗（化疗、高渗、刺激性）f.血液透析、血液置换术g.严重创伤，休克，需测CVP者2.2.禁忌证a.广泛上腔静脉系统血栓形成b.穿刺局部有感染c.凝血功能障碍d.不合作，躁动不安的病人3.中心静脉置管的途径3.1PICC置管贵要静脉头静脉肘正中静脉PICCPICC：优点：易于穿刺、血管保护、安全留置减少前臂弯曲，避免导管受压3.2CVC分类1.锁骨下静脉：平坦，易于固定，更换敷料方便，易于护理，不影响上肢活动。穿刺置管操作风险大，易误伤动脉，造成血、气胸，置管长度为12～15cm。3.2CVC分类2.颈内静脉:右侧颈内静脉与上腔静脉几乎在同一直线上，穿刺率高，但气切后护理难;穿刺置管刺激性小、置管时间长，一般置管长度为14～18cm。3.2CVC分类3.股静脉:血流量大，易于血液净化，测CVP受影响，穿刺置管感染率高，易形成深静脉血栓，影响下肢活动,适用于短期置管患者，一般置管长度为20～25cm。4.1穿刺置管并发症误穿动脉气胸和血气胸导管错位心率失常其他4.2导管留置并发症导管堵塞非血栓性42%（机械性因素或药物沉积）血栓性58%外在血栓：血管壁血栓、心房血栓、中心静脉血栓内在血栓：腔内血栓、导管顶端血栓和纤维素鞘部分堵塞：能通过导管输液而不能回抽血完全堵塞：既不能回抽血也不能输液股静脉置管要每日测双下肢腿围，观察有无肿胀，静脉回流等下肢静脉血栓等表现。正确封管及导管肝素化能减少导管相关性血栓的发生，但不能杜绝。一线方案：压力性冲管、血栓溶解酶灌注溶解和机械性取栓二线方案：导管更换和纤维素鞘剥除术硅橡胶导管可以明显降低血栓的发生率。导管感染中心静脉导管相关感染是指导管的全身或局部感染的统称，占医院感染60％以上。对需长期治疗的患者，反复血管内置管部位受限制，从而影响整个医疗方案；还可迅速引起其他严重后果，如心内膜炎、骨髓炎及化脓性血栓性静脉炎等等。半定量法：将导管的尖端部分在血琼脂平皿的表面上翻卷，菌落计数超过1000个可用来诊断CR．BSIs。定量法：若中心静脉导管菌落计数为外周血的5～10倍，则可提示是导管的脓毒症。导致感染的原因(1)操作熟练程度。(2)护理不当。(3)留置时间过长，一般留置时间为15-30d，最长不能超过3个月。(4)抗病能力。感染的防治严格的无菌操作及认真的护理可有效的减少导管相关性感染的发生率局限于出口部位的感染可用局部处理，如温热湿敷，增加局部护理次数，在一些情况下可口服抗生素拔除导管在以往一直是治疗CR—BSIs的金标准全身应用抗生素外，也有导管腔内局部灌注并保留(6—12h)抗生素的新型抗生素锁治疗用于中心静脉导管感染的预防和治疗。导管脱出、裂断由于颈部活动度大，出汗易使贴膜失去黏性，穿衣和睡眠中不慎易将导管拉出等均是导管脱出的原因。折管病人躁动，股静脉最易发生。5.中心静脉导管护理置管、输液、固定、封管全程严格无菌操作；置管后24小时观察穿刺点局部有无肿胀、皮下气肿等，给予换药一次。导管应妥善固定，保持输液通畅，应每班检查导管的深度，避免导管打折、脱出或推入。防止局部穿刺处及全身感染：每周更换一次敷贴，无菌纱布每两天更换一次，动作轻柔，防止牵拉；每天更换输液装置；观察全身情况，有无发热、寒战。预防发生空气栓塞。因上腔静脉压力较周围静脉压低2～4mm水柱，血容量不足或深吸气时可降低至0甚至负压，易使空气进入形成气栓甚至突然死亡，所以输液过程中应及时更换补液或封管，严禁液体流空。封管保证管道内有液体充盈，输液后封管时应注意使导管全程均有抗凝剂。抽取稀肝素水5ml正压封管，封管液余1ml时边推边退针，以保持管内正压，避免导管末端形成血栓。当导管发生部分阻塞时，可采用尿激酶1000u／ml3～5ml封管3～5h，待血块松动后用力回抽，切忌将血栓推入血管内。封管要点封管液：稀肝素肝素浓度：100u/ml配制方法：1.6ml肝素（10000U）加入100mlNS中，即100U/ml。保存时间：12h目前临床上肝素浓度使用范围（10-100u/ml），无统一标准，但凝血时间明显延长者禁用。输液护理要点静脉推注药物时与浅静脉静推注药物相比，速度应慢，因导管近右心房，推注药液过快，易引起心律失常。严格注意输入脂肪乳剂、血浆或血制品因可形成纤维粘连阻塞导管，充分冲管。输液护理要点采用双腔管时，因1次封管抗凝作用仅可持续12h左右，所以两个管头要交叉使用以减少血凝。严防患者自行拔管。6.中心静脉导管拔除意外综合征(CVCremovaldistresssyndrome)中心静脉导管的放置已引起人们广泛地重视，但静脉导管的拔除是一个很少讨论的课题。拔管引起并发症的死亡率达57%。该并发症主要累及心、肺及中枢神经系统。拔管意外综合征重要的是预防和及时准确的治疗。拔管必须和插管同样细致和引起重视，全体护理人员必须牢记拔管是中心静脉插管治疗的一个组成部分。7.中心静脉导管拔除准则拔管前护理①病人取仰卧位或垂头仰卧位②当病人脱水时避免拔管③导管拔出时嘱病人屏住呼吸④碘伏消毒敷料贴范围7.中心静脉导管拔除准则拔管后护理①用3个手指或无菌纱布块压在拔管后的皮肤切口上②拔管后外涂抗生素软膏③不要过度按压或用力摩擦颈动脉④密封切口12h⑤拔管后病人需静卧30min小结近年来中心静脉的应用基本取代了传统静脉切开，成为危重病人抢救治疗的重要措施之一，虽然置入穿刺较外周静脉穿刺复杂，但其快捷、持久、迅速的输液，输血等，为快速诊断和治疗疾病提供了可靠的手段。减轻病人痛苦，提高护理效率。