2017偏头痛的诊断和治疗

偏头痛的诊断和治疗偏头痛的定义和分类偏头痛的病因和机制偏头痛的诊断偏头痛的治疗偏头痛的预防偏头痛（migraine）偏头痛（migraine）是一种反复发作的，以一侧或双侧搏动性、中至重度头痛为特点的原发性头痛。可伴有恶心、呕吐，光、声或活动可加重头痛；安静环境、休息可缓解头痛；缓解期无异常。偏头痛是一种常见的慢性原发性头痛，人群患病率约为5%～10%；偏头痛多在儿童期或青春期起病,中年期达患病高峰；女性比男性多见；近半数患者可有家族史；背景流行病学偏头痛的一年患病率：德国：28%美国：8-12%；日本：8%中国大陆：986/10万男女患病比例为1:3平均每月发作2~4天10%的患者每周发作3天以上。偏头痛发病率与年龄在35-45岁年龄段，男女发病率达到最高峰。偏头痛的危害偏头痛增加缺血性卒中的危险偏头痛导致脑的结构病变偏头痛与多种心脑血管疾病的危险因素相关偏头痛与多种精神障碍相关其他：癫痫、认知2001年WHO将偏头痛定义为最易致残的慢性病偏头痛的病因60％的偏头痛患者有家族史，其亲属出现偏头痛的风险是一般人群的3～6倍。家族性偏瘫型头痛（FHM）为常染色体显性遗传定位：ch19p13其他位点：ch1q21-23，ch1q31遗传因素女性多于男性，经前期、经期多见妊娠期及绝经后发作减少或停止女性应用避孕药后发作加頻加重部分与服用血管扩张药物有关内分泌和代谢因素其他因素情绪紧张、睡眠不足、饥饿、强光、噪音海拔、气候及季节的变化均可诱发饮食因素：巧克力、奶酪、柑橘类等3C食物饮食环境生活方式情绪变化偏头痛的发病机制血管源性学说神经源性学说三叉神经血管学说Granham和Wolff提出：先兆——颅内血管收缩头痛——颅内血管扩张支持点：先兆时应用血管扩张剂可终止先兆或暂时消失头痛呈搏动性，与脉搏相一致在颈动脉和颞浅动脉施加压力后，头痛可缓解血管收缩剂（L-NEMA、麦角胺等)对头痛有效TCD、SPECT、PET研究结果血管源性学说偏头痛由扩散性皮质抑制（CSD）引起各种刺激使大脑皮质神经元去极化，导致皮质电活动抑制。以2-5mm/min自后向前扩散，伴局部脑血流量减少，到达感觉区时出现感觉的异常，如CSD刺激到三叉神经分支的支配区，则产生头痛症状。神经源性学说伤害性刺激激活三叉神经血管复合体，释放血管活性活性物质，使脑膜血管扩张，血浆蛋白渗出，硬膜及三叉神经分布组织发生神经原性炎症；伤害性刺激沿三叉神经至三叉神经核尾部、延脑、下丘脑、大脑皮质，产生疼痛及有关症状；三叉神经血管学说三叉神经血管系统激活标志：脑膜神经源性炎症脑膜血管扩张血浆渗出脑膜水肿肥大细胞脱颗粒：COX-2信号通路等血小板活化疼痛伤害感受器激活传导至顶叶皮质国际ICHDⅡ偏头痛分型1.1无先兆偏头痛1.2先兆性偏头痛1.2.1典型先兆性偏头痛1.2.2伴典型先兆的非偏头痛性头痛1.2.3无头痛的典型先兆1.2.4家族性偏瘫性偏头痛（FHM）1.2.5散发的偏瘫性偏头痛1.2.6基底型偏头痛2016第三版脑干性偏头痛1.3可能为偏头痛前驱的儿童周期综合征1.3.1周期性呕吐1.3.2腹型偏头痛1.3.3儿童良性发作性眩晕1.4视网膜性偏头痛1.5偏头痛的并发症1.5.1慢性偏头痛1.5.2偏头痛持续状态1.5.3无梗塞性持续状态1.5.4偏头痛性梗塞1.5.5偏头痛诱发性癫痫1.6很可能的偏头痛1.6.1很可能的无先兆性偏头痛1.6.2很可能的先兆性偏头痛1.6.3很可能的慢性偏头痛常见1.1无先兆偏头痛的临床表现单侧疼痛搏动性头痛中等或重度的疼痛因日常体力活动加重伴有恶心或呕吐、畏光或怕声至少5次发作，未经治疗持续4到72小时的头痛发作排除其他疾病，如药物滥用性头痛、其他继发性头痛1.2有先兆偏头痛的临床表现前驱症状倦怠、注意力不集中、情绪改变先兆症状：视觉、感觉、言语、运动的缺损及刺激症状以视觉先兆最为常见持续时间5～60min头痛期：在先兆同时或先兆后60min内发生部位：一侧或双侧额颞不头痛性质：搏动性伴随症状：恶心、呕吐、畏光、畏声持续时间：4-72小时恢复期：疲劳、烦躁、无力、食欲及情绪改变视觉先兆偏瘫型偏头痛临床表现先兆：必须有运动无力还应有视觉、感觉和言语之一症状持续5min-24h头痛：在先兆同时或在先兆后60min内发生符合偏头痛特征可有家族史（FHM）TIA基底型偏头痛临床表现先兆：源于脑干或双侧大脑半球构音障碍、眩晕、耳鸣、听力下降、复视、两侧的颞部或鼻侧区出现的视觉症状、共济失调、意识改变、双侧感异常等无肢体无力头痛：在先兆同时或在先兆后60min内发生符合偏头痛特征诊断标准单侧疼痛搏动性中等或重度的疼痛因日常体力活动加重畏光或畏声恶心和/或呕吐无先兆偏头痛诊断标准时间特点至少5次发作发作时间持续4-72小时（未经治疗时）2/41/2典型先兆偏头痛的诊断标准A．符合B-D特征的至少2次发作B．先兆至少有下列的1种表现，没有运动无力症状：(1)完全可逆的视觉症状，包括阳性表现(如闪光、亮点亮线)和(或)阴性表现(如视野缺损)，(2)完全可逆的感觉异常，包括阳性表现(如针刺感)和(或)阴性表现(如麻木)，(3)完全可逆的语言功能障碍C．至少满足下列的2项：(1)同向视觉症状和(或)单侧感觉症状(2)至少1个先兆症状逐渐发展的过程≥5min，和/或不同先兆症状接连发生，过程≥5min，(3)每个症状持5～60minD．在先兆症状同时或在先兆发生后60min内出现头痛，头痛符合无先兆偏头痛诊断标准B-D项E．不能归因于其他疾病偏头痛诊断的注意事项偏头痛的诊断主要依据临床表现在询问病史时应注意头痛的部位、性质、程度、持续时间、伴随症状、先兆表现以及活动对头痛的影响。患者头痛日记有助于诊断。在临床中，首先要排除继发性头痛，然后再考虑是否伴有其他类型的原发性头痛。高度警惕继发性头痛的因素-Redflag预警信号考虑因素检查以排除继发性头痛突发头痛蛛网膜下腔出血、脑出血、颅内占位病变、瘤卒中、脑外伤，尤其是后颅窝占位病变的可能神经影像，腰穿逐渐加重头痛颅内肿瘤、硬膜下血肿神经影像头痛伴发热、颈强直或皮疹颅内感染、系统性感染、结缔组织疾病、血管炎神经影像，血液和脑脊液检查伴有视乳头水肿、神经系统局灶性症状和体征颅内占位病变、颅内静脉窦血栓形成、动静脉畸形、颅内感染、结缔组织疾病、卒中神经影像、脑电图、腰穿或血液检查妊娠期或产后皮质静脉及静脉窦血栓形成、垂体卒中神经影像如MRV50岁后的新发头痛颅内占位病变，颞动脉炎神经影像，血沉，C反应蛋白水平等癌症患者或艾滋病患者出现的新发头痛转移瘤、机会性感染神经影像、腰穿IDMigraine（ID-M）1、近3月内是否有1天以上因头痛而日常活动受限？2、头痛时是否有恶心或胃部不适？3、头痛时是否觉得光线特别刺眼？Neurology.2003;61:375-382IDMigraineIDMigraine有很好的可应用性，三个问题两个回答为“是”可考虑为偏头痛可能:◦敏感性:81%◦特异性:75%◦预示值:93%IDMigraine对不同患者群均有好的筛选精确性IDMigraine是适合全科医生或患者自评的有效筛选工具•偏头痛的治疗治疗目的1.终止发作（头痛发生时）2.减少发作的频率（头痛的预防）防治原则急性期治疗有效性指标2小时后无痛2小时后疼痛改善，由中重度转为轻度或无痛(或VAS评分下降50%以上)疗效具有可重复性，3次发作中有2次以上有效在治疗成功后的24小时内无头痛再发或无须再次服药急性发作期治疗1、非特异性治疗药物：阿司匹林、布洛芬、托芬那酸、萘普生钠、对乙酰氨基酚、解热镇痛药与咖啡因联合应用治疗急性发作期偏头痛有效，为一线药物治疗首选。2、特异性治疗药物：2.1曲坦类药物；2.2麦角类制剂。曲普坦类药物5-HT1B/1D受体激动剂，抑制神经介质释放，减轻痛性颅脑血管扩张；通过颅脑血管的1B受体，引起血管收缩，并具有镇吐作用，发挥止痛作用。在偏头痛急性发作期的任一时段，曲普坦类药物治疗均有效；但在偏头痛急性发作的早期给予曲普坦类药物治疗，疗效更佳。基于安全方面的考虑，不应在偏头痛先兆期时即给予曲普坦类药物治疗。曲普坦类药物的最佳给药时间，是在刚出现头痛时立即给药。曲普坦类药物所有曲普坦类药物的共同副作用：疲劳、恶心、呕吐、嗜睡、末梢感觉异常、胸部可能出现疼痛和压迫感。曲普坦类药物的禁忌症：未经治疗的动脉性高血压、冠心病、脑血管疾病、雷诺病、妊娠、泌乳、18岁以下人群（舒马曲坦鼻腔喷雾剂除外）、65岁以上人群、严重肝衰或肾衰。麦角胺类麦角胺咖啡因片（25-50mg)，po；酒石酸麦角胺0.25～0.5mg，iH或im5-HT1受体非选择性激动剂，能终止偏头痛的急性发作副作用：恶心、呕吐、腹痛、肌痛及周围血管痉挛、缺血等。有严重心脑血管疾病、肝肾功能不全、妊娠期、哺乳期等禁用。不适用于偏瘫型和基底型偏头痛。麦角药物由于疗效不及曲坦类药物及安全问题，不再被推荐为一线用药。偏头痛急性期治疗的注意事项恶心是偏头痛的突出症状，也是药物常见的副作用偏头痛急性发作时，止吐药被推荐用于恶心、呕吐的治疗；甲氧氯普胺/胃复安（metoclopramide）除止吐作用外，还有轻度镇痛作用；鉴于甲氧氯普胺/胃复安可能的锥体外系副作用，儿童则应使用多潘立酮/吗丁啉（domperidone）10mg。为取得最佳疗效，通常在出现症状时立即给药。偏头痛急性期治疗的注意事项苯二氮卓类、巴比妥类镇静剂可促使镇静、入睡，促进头痛消失，因镇静剂有成瘾性，故仅适用于其他药物治疗无效的患者。阿片类药物具有成瘾性，可导致MOH并诱发对其他药物的耐药性曲马多联合甲氧氯普胺可能有效静脉注射丙戊酸无效静脉应用皮质激素仅限于持续状态甘露醇缺乏RCT证据急性期治疗药物的选择和使用原则根据患者头痛严重程度、伴随症状、既往用药情况和个体情况而定；阶梯选药首选NSAIDs，效果不佳，再改用特异性药物。分层选药根据症状的严重程度选用药物，轻中度头痛和以往对NSAIDs反应，反应好的头痛选择NSAIDs；中重度头痛对NSAIDs反应差直接选用特异性药物。医师和患者应使用疗效评价指标对疗效进行评估药物使用应在头痛的早期足量使用在先兆期不能使用曲坦类或麦角类药物特异性治疗频率不超过2天/周•偏头痛的预防治疗预防性药物治疗预防性治疗药物β受体阻滞剂：普萘洛尔，美托洛尔等；钙离子通道阻滞剂：氟桂利嗪，维拉帕米等；抗癫痫药物：丙戊酸盐，托吡酯等；抗抑郁药：阿米替林，文拉法辛，氟西汀等；其他：vitB2、辅酶Q10等偏头痛预防性治疗的一线药物偏头痛预防性治疗的二线药物偏头痛预防性治疗的三线药物偏头痛预防性治疗的药物的选择和使用原则充分的沟通根据个体情况、药物疗效、副作用、合并症、药物相互作用及经济情况选择药物。首选证据确切的一线治疗药物，若一线治疗药物失败、存在禁忌症或存在以二、三线可同时治疗的合并症时，方可考虑使用二线或三线药物。单药治疗，最小有效剂量起用，缓慢加量。就偏头痛预防性治疗的评估而言，嘱患者记录偏头痛日记（migrainediary）是非常有用的评估方法。观察4-8周，若偏头痛发作频率减少50%以上，认为有效，有效的治疗需持续6个月。食物多样化均衡饮食，少盐低脂适度补充维生素与微量元素适度运动，生活规律维持整洁安静的环境预防头痛生活保健保持心情愉悦偏头痛的日常生活注意事项忌食巧克力奶酪味精、酒高糖、红肠高脂、冰淇淋忌长看电视久用手机吸烟生气总结偏头痛的诊断：偏头痛是一种以中重度搏动性疼痛发作为主要表现的疾病，活动后加重，伴恶心、呕吐、畏光、畏声等偏头痛的治疗：急性期治疗和预防治疗对急性期治疗有效的药物：NSAIDs、曲坦类、麦角胺类及联合治疗药物。偏头痛的预防：β-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、抗抑郁药、