抗菌药物临床应用指导原则2015(修订版)

抗菌药物临床应用指导原则（2015年节选版）来自国卫办医发〔2015〕43号文件第一部分抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物的应用涉及临床各科，合理应用抗菌药物是提高疗效、降低不良反应发生率以及减少或延缓细菌耐药发生的关键。抗菌药物临床应用是否合理，基于以下两方面：有无抗菌药物应用指征；选用的品种及给药方案是否适宜。抗菌药物治疗性应用的基本原则一、诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物根据患者的症状、体征、实验室检查或放射、超声等影像学结果，诊断为细菌、真菌感染者方有指征应用抗菌药物。二、尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物抗菌药物品种的选用，原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感性，即细菌药物敏感试验（以下简称药敏试验）的结果而定。三、抗菌药物的经验治疗对于临床诊断为细菌性感染的患者，在未获知细菌培养及药敏结果前，或无法获取培养标本时，可根据患者的感染部位、基础疾病、发病情况、发病场所、既往抗菌药物用药史及其治疗反应等推测可能的病原体，并结合当地细菌耐药性监测数据，先给予抗菌药物经验治疗。待获知病原学检测及药敏结果后，结合先前的治疗反应调整用药方案。四、按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药各种抗菌药物的药效学和人体药动学特点不同，临床医师应根据各种抗菌药物的药学特点，按临床适应证正确选用抗菌药物。五、综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。（一）品种选择根据病原菌种类及药敏试验结果尽可能选择针对性强、窄谱、安全、价格适当的抗菌药物。进行经验治疗者可根据可能的病原菌及当地耐药状况选用抗菌药物。（二）给药剂量一般按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗重症感染（如血流感染、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）；而治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）。（三）给药途径对于轻、中度感染的大多数患者，应予口服治疗，不必采用静脉或肌内注射给药。仅在下列情况下可先予以注射给药：①不能口服或不能耐受口服给药的患者（如吞咽困难者）；②患者存在明显可能影响口服药物吸收的情况（如呕吐、严重腹泻、胃肠道病变或肠道吸收功能障碍等）；③所选药物有合适抗菌谱，但无口服剂型；④需在感染组织或体液中迅速达到高药物浓度以达杀菌作用者；⑤感染严重、病情进展迅速，需给予紧急治疗的情况（如血流感染、重症肺炎患者等）；⑥患者对口服治疗的依从性差。因此只适用于不能口服给药的轻、中度感染者，不宜用于重症感染者。接受注射用药的感染患者经初始注射治疗病情好转并能口服时，应及早转为口服给药。治疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌药物。抗菌药物的局部应用只限于少数情况：①全身给药后在感染部位难以达到有效治疗浓度时；②眼部及耳部感染的局部用药等；③某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用，但应避免将主要供全身应用的品种作局部用药。局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和过敏反应的抗菌药物。青霉素类、头孢菌素类等较易产生过敏反应的药物不可局部应用。氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳。（四）给药次数为保证药物在体内能发挥最大药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药动学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类和其他β-内酰胺类、红霉素、克林霉素等时间依赖性抗菌药（半衰期短），应一日多次给药。氟喹诺酮类和氨基糖苷类等浓度依赖性（半衰期长）抗菌药可一日给药一次。（五）疗程抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72～96小时，有局部病灶者需用药至感染灶控制或完全消散。但血流感染、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、B组链球菌咽炎和扁桃体炎、侵袭性真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并减少或防止复发。（六）抗菌药物的联合应用单一药物可有效治疗的感染不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药。1.病原菌尚未查明的严重感染。2.单一抗菌药物不能控制的严重感染，需氧菌及厌氧菌混合感染，2种及2种以上复数菌感染，2以及多重耐药菌或泛耐药菌感染。3.需长疗程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染；或病原菌含有不同生长特点的菌群，需要应用不同抗菌机制的药物联合使用。4.毒性较大的抗菌药物，联合用药时剂量可适当减少，但需有临床资料证明其同样有效，以减少其毒性反应。联合用药时宜选用具有协同或相加作用的药物联合，如青霉素类、大环内脂类、头孢菌素类及β-内酰胺类一般与氨基糖苷类、氟喹诺酮类、硝基咪唑类联合。联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。联合用药后应注意避免不良反应及耐药性的增多。抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则一、肾功能减退患者抗菌药物的应用（一）基本原则许多抗菌药物在人体内主要经肾排出，某些抗菌药物具有肾毒性，肾功能减退的感染患者应用抗菌药物的原则如下：1.尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，严密监测肾功能情况。2.选用无肾毒性或肾毒性较低的抗菌药物。3.使用主要经肾排泄的药物，须根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内清除途径调整给药剂量及方法。（二）抗菌药物的选用及给药方案调整1.主要由肝胆系统排泄，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物用于肾功能减退者，维持原治疗量或剂量略减。2.主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的抗菌药物，肾功能减退者可应用，可按照肾功能减退程度调整给药方案。3.肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者，如确有指征使用该类药物时，宜进行血药浓度监测，疗程中需严密监测患者肾功能。肾功能减退患者抗菌药物的应用①按原治疗剂量应用：阿奇霉素、头孢哌酮、头孢曲松、克林霉素、替硝唑、多西环素、酮康唑、氯霉素、米诺环素、莫西沙星、乙胺嘧啶、伏立康唑口服制剂、伊曲康唑口服液等。②重度肾功能减退时减量应用：红霉素、氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、环丙沙星、克拉霉素、甲硝唑、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、氟胞嘧啶等。③轻度肾功能减退时减量应用：青霉素、氟康唑、头孢氨苄、头孢唑肟、甲氧苄啶、头孢拉定、头孢呋辛、头孢噻吩、头孢西丁、头孢唑林、头孢他啶、头孢噻肟、头孢吡肟、氧氟沙星、左氧氟沙星、加替沙星、磺胺甲噁唑、氨曲南、亚胺培南等。④避免应用，确有指征应用时需进行血药浓度监测：氨基糖苷类、奈替米星、糖肽类、四环素、呋喃妥因、替考拉宁、伊曲康唑静脉注射液、伏立康唑静脉注射液、两性霉素B、多黏菌素B、多黏菌素E等。二、肝功能减退患者抗菌药物的应用肝功能减退时，抗菌药物的选用及剂量调整需要考虑肝功能减退对该类药物体内过程的影响程度，以及肝功能减退时该类药物及其代谢物发生毒性反应的可能性，肝功能减退时抗菌药物的应用有以下几种情况。（一）药物主要经肝脏或有相当量经肝脏代谢，并可导致毒性反应的发生，肝功能减退患者应避免使用此类药物，如氯霉素、利福平、红霉素酯化物等。（二）药物主要由肝脏代谢，但并无明显毒性反应发生，肝病时仍可正常应用，但需谨慎，必要时减量给药，治疗过程中需严密监测肝功能。红霉素等大环内酯类（不包括酯化物）、克林霉素、林可霉素等属于此类。（三）药物经肝、肾两途径代谢，肝功能减退者药物清除减少，血药浓度升高，同时伴有肾功能减退的患者血药浓度升高尤为明显，但药物本身的毒性不大。严重肝病患者，尤其肝、肾功能同时减退的患者在使用此类药物时需减量应用。经肾、肝两途径排出的青霉素类、头孢菌素类等均属此种情况。（四）药物主要由肾排泄，肝功能减退者不需调整剂量。氨基糖苷类、糖肽类抗菌药物等属此类。四、新生儿患者抗菌药物的应用新生儿期一些重要器官尚未完全发育成熟，在此期间其生长发育随日龄增加而迅速变化，因此新生儿感染使用抗菌药物时需注意以下事项。（一）新生儿期肝、肾均未发育成熟，肝代谢酶的产生不足或缺乏，肾清除功能较差，因此新生儿感染时应避免应用毒性大的抗菌药物，包括主要经肾排泄的氨基糖苷类、糖肽类等，以及主要经肝代谢的氯霉素等。确有应用指征时，需进行血药浓度监测。（二）新生儿期避免应用可能发生严重不良反应的抗菌药物。可影响新生儿生长发育的四环素类、喹诺酮类应避免应用，可导致脑性核黄疸及溶血性贫血的磺胺类药和呋喃类药应避免应用。（三）新生儿期由于肾功能尚不完善，主要经肾排出的青霉素类、头孢菌素类等β-内酰胺类药物需减量应用，以防止药物在体内蓄积导致严重中枢神经系统毒性反应的发生。（四）新生儿的组织器官日益成熟，抗菌药物在新生儿的药动学亦随日龄增长而变化，因此使用抗菌药物时应按日龄调整给药方案。五、小儿患者抗菌药物的应用小儿患者在应用抗菌药物时应注意以下几点。（一）氨基糖苷类：该类药物有明显耳、肾毒性，小儿患者应避免应用。临床有明确应用指征且又无其他毒性低的抗菌药物可供选用时，方可选用该类药物，并在治疗过程中严密观察不良反应。有条件者应进行血药浓度监测。（二）糖肽类：该类药有一定肾、耳毒性，小儿患者仅在有明确指征时方可选用。在治疗过程中应严密观察不良反应，有条件者应进行血药浓度监测。（三）四环素类：可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良，不可用于8岁以下小儿。（四）喹诺酮类：由于对骨骼发育可能产生不良影响，该类药物避免用于18岁以下未成年人。①肝功能减退患者抗菌药物的应用按原治疗量应用：青霉素G、头孢唑林、头孢他啶、氨基糖苷类、氧氟沙星、左氧氟沙星、诺氟沙星、糖肽类、多黏菌素类等。严重肝病时减量慎用：哌拉西林、阿洛西林、美洛西林、头孢噻吩、头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮、甲硝唑、环丙沙星、氟罗沙星、伊曲康唑、伏立康唑、替加环素等。轻度肝病时减量慎用：红霉素、克林霉素、林可霉素、培氟沙星、异烟肼等。肝病时避免应用：红霉素酯化物、酮康唑、咪康唑、两性霉素B、磺胺药、四环素、氯霉素、利福平等。新生儿应用抗菌药物后可能发生的不良反应氯霉素：灰婴综合征，肝酶不足，肾排泄功能差，使血游离氯霉素浓度升高。磺胺药：脑性核黄疸，磺胺药替代胆红素与蛋白的结合位置。喹诺酮类：软骨损害（动物）。四环素类：齿及骨骼发育不良，牙齿黄染，药物与钙络合沉积在牙齿和骨骼中。氨基糖苷类：肾、耳毒性，肾清除能力差，有遗传因素、药物浓度等个体差异大。糖肽类：肾、耳毒性，同氨基糖苷类。呋喃类：溶血性贫血，新生儿红细胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶。三、老年患者抗菌药物的应用由于老年人组织器官呈生理性退行性变，免疫功能下降，在应用抗菌药物时需注意以下事项。（一）老年人肾功能呈生理性减退，按一般常用量接受主要经肾排出的抗菌药物时，由于药物自肾排出减少，可导致药物在体内积蓄，血药浓度增高，易发生药物不良反应。因此老年患者，尤其是高龄患者接受主要自肾排出的抗菌药物时，可按轻度肾功能减退减量给药。青霉素类、头孢菌素类和其他β-内酰胺类的大多数品种即属此类情况。（二）老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物，无用药禁忌者可首选青霉素类、头孢菌素类等β-内酰胺类抗菌药物。氨基糖苷类具有肾、耳毒性，应尽可能避免应用。糖肽类等药物应在有明确应用指征时慎用，必要时进行血药浓度监测以达到用药安全、有效的目的。六、妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用（一）妊娠期患者抗菌药物的应用妊娠期抗菌药物的应用需考虑药物对母体和胎儿两方面的影响。1.对胎儿有致畸或明显毒性作用者，如利巴韦林，妊娠期禁用。2.对母体和胎儿均有毒性作用者，如氨基糖苷类、四环素类等，妊娠期避免应用；但在有明确应用指征，经权衡利弊，有条件时应进行血药浓度监测。3.药物毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用者，妊娠期感染时可选用。如青霉素类、头孢菌素类等β-内酰胺类抗菌药物。美国食品和药物管理局（FDA）按照药物在妊娠期应用时的危险性分为A、B、C、D及X类，可供药物选用时参考。（二）哺乳期患者抗菌药物的应用哺乳期患者接受抗菌药物后，某些药物可自乳汁分泌，