神经外科重症患者的肠内营养共识.ppt

《神经外科重症管理专家共识(2013版)》中华医学会神经外科学分会——神经外科重症患者(NICU)营养治疗管理解读中华医学会神经外科学分会.中华医学杂志.2013,93(23):1765-1779目录NICU患者营养问题需引起重视1NICU患者营养治疗原则2NICU患者肠内营养还需关注的问题3神经外科重症患者易发生营养不良Textinhere高分解代谢状态负氮平衡经口摄入不足营养不良1.KrakauK,etal.BrainInj.2006Apr;20(4):345-67.2.PerelP,Nutritionalsupportforhead-injuredpatients.CochraneDatabaseSystRev.2006Oct18;(4):CD001530.营养不良严重影响患者预后，应及时给与营养支持并发症增加呼吸机撤机困难病情恶化ICU住院时间长死亡率增加营养不良严重影响患者预后•《神经外科重症管理专家共识》指出：神经外科重症患者的营养状况与临床预后密切相关1.中华医学会神经外科学分会.神经外科重症管理专家共识.中华医学杂志.2013,93(23):1765-1779.2.HuynhDetal.CurrOpinGastroenterol.2013,29(2):208-15.3.中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见,2006.4.KreymannKGetal.ClinNutr.2006Apr;25(2):210-23.5.McClaveSA.JPENJParenterEnteralNutr.2009May-Jun;33(3):277-31.合理营养支持对NICU患者意义重大危重症患者的营养支持是治疗的重要组成部分和成功保障促进伤口愈合减少损伤的分解代谢反应改善消化道结构改善临床结果降低并发症率缩短住院期减少相关花费HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.目录NICU患者营养问题需引起重视1NICU患者营养治疗原则2NICU患者肠内营养还需关注的问题3神经外科肠内营养选择原则NICU患者营养支持应遵循的原则中华医学会神经外科学分会.神经外科重症管理专家共识.中华医学杂志.2013,93(23):1765-1779.NRS2002是指南推荐的营养风险评估方法营养评估中国医学会.临床诊疗指南:肠外肠内营养学分册.人民卫生出版社,2006.NRS2002：营养风险筛查（NutritionalRiskScreening）NRS营养状态评分表营养状态受损评分营养状态疾病严重程度评分相应疾病患者的营养需求无（0分）正常营养状态无（0）正常营养需要量轻度（1分）3个月内体重丢失＞5%，或食物摄入比正常需要量低25%~50%轻度（1分）髋关节骨折、慢性疾病（肝硬化*、慢性阻塞性肺病*、糖尿病、一般肿瘤患者）发生急性并发症及血液透析患者，不需卧床，蛋白质需要量略增加，但可通过口服和补充满足中度（2分）一般情况差，或2个月内体重丢失＞5%，或食物摄入比正常需要量低50~75%中度（2分）腹部大手术*、脑卒中*、重度肺炎、血液系统恶性肿瘤患者，需要卧床，蛋白质需要量增加，但多数通过人工喂养得到满足重度（3分）BMI＜18.5且一般情况差，或1个月内体重丢失＞5%（或3个月内体重丢失＞15%），或前1周食物摄入比正常需要量低75%~100%重度（3分）颅脑损伤*、骨髓移植、APACHE＞10、重症监护病房靠机械通气支持患者，蛋白质需要量增加，不能通过人工喂养满足（但通过人工喂养，蛋白质分解和氮丢失明显减少）。注：*表示经过循证医学验证，年龄≥70岁者加1分。营养状态受损评分、疾病严重程度评分和年龄评分相加=总分。总分≥3分，提示患者存在营养风险，应立即开始营养支持；总分3分，应每周用此法复查其营养风险。APACHE：急性生理学和慢性健康状况评估。营养风险筛查2002初步评定标准：以下任一答案为“是”的进入表1。所有答案为“否”的每周复评1次。(1)体质量指数(BMI)20．5？(2)过去的3个月有体质量下降吗?(3)过去的1周有摄食减少吗?(4)患有严重疾病吗(如在重症监护病房接受治疗)?计划较大手术时应制定预防性营养计划，以免营养风险出现中华医学会肠外肠内营养学分会.神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识(2011版).中华神经科杂志.2011,44(11):787-791.营养支持的途径肠内营养(EN)通过喂养管经胃肠道途径营养支持肠外营养(PN)通过外周或中心静脉途径中华医学会神经外科学分会.神经外科重症管理专家共识.中华医学杂志.2013,93(23):1765-1779.营养途径需要营养支持的危重病人应首选肠内营养美国危重症患者营养支持及评估指南指南推荐:肠内营养是营养支持的优选途径1.中华医学会神经外科学分会.神经外科重症管理专家共识.中华医学杂志.2013,93(23):1765-1779.2.McClaveSA.JPENJParenterEnteralNutr.2009May-Jun;33(3):277-31.3.K.G.Kreymann,etal.ESPENGuidelinesonEnteralNutrition:Intensivecare.ClinicalNutrition(2006)25,210–223.营养途径经胃肠道的营养补充符合生理需求，是优选的途径（B-2）3天内不能经口进食的所有患者均应接受肠内营养欧洲肠外肠内营养学会ICU患者肠内营养指南肠内营养显著改善患者营养状态GhafouriA,etal.MedJIslamRepubIran.2012Feb;26(1):7-11.不同营养方式患者的营养指标变化变量对照组EN组术前术后第5天术前术后第5天血清白蛋白(gr/dL)3.4±0.473.6±0.33.8±0.324.2±0.4*血清转铁蛋白(mg/dL)218±2.1208±1.8224±0.32260.8±2.5#血红蛋白(gr/dL)12.8±1.59.7±1.412.5±1.310.38±1.8•对照组患者采取口服或者肠外营养方式•术前两组各指标无统计学差异•术后第5天，与对照组相比，EN组显著改善患者营养状态*与对照组相比，P=0.041，#与对照组相比，P=0.0001肠内营养应该何时开始呢？欧洲肠内肠外营养学会推荐重症患者中血流动力学稳定者应该在24小时内进行肠内营养国内外指南均推荐早期肠内营养1.K.G.Kreymann,etal.ESPENGuidelinesonEnteralNutrition:Intensivecare.ClinicalNutrition(2006)25,210–223.2.中华医学会神经外科学分会.神经外科重症管理专家共识.中华医学杂志.2013,93(23):1765-1779.*通常的早期肠内营养(EN)是指“进入ICU24h或48h内”，并且血流动力学稳定、无EN禁忌症的情况下开始肠道喂养。早期肠内营养可降低患者死亡率PerelP,Nutritionalsupportforhead-injuredpatients.CochraneDatabaseSystRev.2006Oct18;(4):CD001530.•一篇关于脑外伤患者营养支持的综述对比早期肠内营养与延迟肠内营养的导致死亡率的风险比亚组早期肠内营养延迟肠内营养风险比风险比早期肠内营养降低死亡风险延迟肠内营养降低死亡风险早期肠内营养显著降低患者不良结局比例PerelP,Nutritionalsupportforhead-injuredpatients.CochraneDatabaseSystRev.2006Oct18;(4):CD001530.研究或亚组早期肠内营养延迟肠内营养风险比风险比权重早期肠内营养降低不良结局风险延迟肠内营养降低不良结局风险•一篇关于脑外伤患者营养支持的综述对比了早期肠内营养与延迟肠内营养的导致不良结局的风险比*不良结局包括死亡、感染、残疾及延长住院及恢复时间早期肠内营养可显著降低感染风险LewisSJetal,BMJ.2001Oct6;323(7316):773-6.感染类型风险改变95%CI伤口感染29%0.44-1.17肺炎27%0.33-1.59腹腔内脓肿13%0.31-2.42早期肠内营养可能更利于ICU患者术后康复LewisSJetal,BMJ.2001Oct6;323(7316):773-6.延迟肠内营养风险基线=1Sagar早期肠内营养比延迟肠内营养风险降低幅度(0.01-7.58)ReissmanBeierOrtizHeslin荟萃后(0.01-8.16)(0.10-2.53)HartsellWatters(0.09-2.67)(0.17-3.30)(0.01-7.86)(0.03-2.12)(0.26-1.08)如何选择适合患者的营养配方？肠内营养营养制剂的能量供给•对于存在应激高血糖的患者，需要低糖比例、高脂肪比例、高单不饱和脂肪酸含量的肠内营养配方制剂21.中华医学会神经外科学分会.神经外科重症管理专家共识.中华医学杂志.2013,93(23):1765-1779.2.EliaM,etal.DiabetesCare.2005;28(9):2267—2279.•能量供给目标：重症患者应激期可采用20~25Kal·kg-1·d-1作为能量供应目标1重症患者应反复尝试及调整肠内营养改善胃肠道功能ReintamBlaserA,et.IntensiveCareMed(2012)38:384–394反复尝试及调整肠内营养，避免早期肠外营养，是改善重症患者胃肠道功能的关键碳水化合物脂肪种类比例种类比例•采用缓释淀粉替代全部或部分麦芽糊精•提高果糖含量•增加膳食纤维•低血糖指数•降低碳水化合物占供能比例•高单不饱和脂肪酸•高多不饱和脂肪酸•提高优质脂肪占供能比例(～50%)•神经系统疾病合并糖尿病患者或并发应激性血糖增高患者适用糖尿病适用型配方(Ⅰ级证据)营养配方的选择应兼顾高血糖等并发症1.中华医学会肠外肠内营养学分会.神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识(2011版).中华神经科杂志.2011,44(11):787-791.2.中华医学会糖尿病学分会,中国医师协会营养医师专业委员会.中国糖尿病医学营养治疗指南(2010)糖尿病适用型肠内营养制剂的特点低碳水化合物、高MUFA的伊力佳是适合高血糖患者的肠内营养制剂1.SchwingshacklL.AnnNutrMetab2012;60:33–34.4.中国糖尿病医学营养治疗指南(2010)2.ADA.NutritionRecommendationsandInterventionsforDiabetes.DiabetesCare;2008;31(1):61-78.3.ADA.DiabetesNutritionRecommendationsforHealthCareInstitutions.DiabetesCare;2004;27(1):55-57.严格控制血糖对重症患者意义重大中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006).严格控制血糖降低病死率-多器官功能衰竭引起的死亡降低并发症-感染-脓毒血症等等缩短治疗时间机械通气时间及住院时间降低住院总费用为患者带来经济获益营养管饲途径的选择与管饲速度的管理合理的输注方式是保证肠内营养安全有效的基本条件中国医学会.临床诊疗指南:肠外肠内营养学分册.人民卫生出版社,2006.管饲途径的选择原则尽量减少对患者损害患者舒适和有利于长期带管满足肠内营养的需要置管方式尽量简单、方便正确地为患者选择管饲途径是保证肠内营养安全有效的基本条件肠内营养输注管道选择1.中华医学会神经外科学分会.神经外科重症管理专家共识.中华医学杂志.2013;93(23):1765-17792.危重病人营养支持指导意见,2006.推荐意见1：•短期(4周)−肠内营养患者首选NGT(鼻胃管)喂养(A级推荐)−不耐受NGT喂养或有反流和误吸高风险患者选择