创伤性疾病护理

创伤性疾病护理外科学习目标能归纳出损伤的病因和分类、病理生理能描述损伤的临床表现，能根据损伤的程度和范围判断及时有效的护理措施；能对经历各类损伤的患者进行健康教育。什么是创伤trauma？广义：机械、物理、化学或生物等因素造成的身体损伤狭义：机械性致伤因素造成的组织结构完成性破坏或功能障碍常见：工伤事故、交通事故女，34岁，某钢铁厂工人，工作时不慎被2.3吨钢锭高处坠下压砸致伤，10分钟后钢锭吊起被救出男，33岁，水泥厂工人，工作中不慎被碾轧至转动的搅拌机与水泥墙之间约15cm的间隙内，15min后被救出损伤（injury）——人体受到外界各种创伤因素引起的皮肤、肌肉、骨骼、脏器等组织结构的破坏，及所带来的局部和全身反应。损伤分类根据致伤因素1根据皮肤粘膜的完整性2根据损伤的部位、组织3根据损伤的程度4致伤（广义创伤）因素分类机械性损伤：指各种形式的暴力（如锐器切割伤、重力挤压伤、顿器打击、枪弹伤等）作用于机体所造成的损伤。物理性损伤：指由高温、低温、电流、放射线、激光、声波等物理性因素造成的损伤。化学性损伤：如强酸、强碱、黄磷、毒气等造成的损伤。生物性损伤：以毒蛇、狂犬和昆虫咬伤最常见。除可引起局部的机械性损伤外，还可经伤口带入毒素和致病微生物。闭合性损伤：损伤部位的皮肤黏膜完整。如扭伤、挤压伤、挫伤、震荡伤等。挤压伤可发生挤压综合征，高血钾和急性肾衰开放性损伤：损伤部位的皮肤黏膜破坏。伤道：盲管伤、贯通伤、切线伤、反跳伤。原因：擦伤、刺伤、挫裂伤、切割伤、撕裂伤、火器伤等。损伤后皮肤完整性分类部位：如颅脑、颌面部、颈部、胸（背）部、腹(腰）部、骨盆、脊柱脊髓和四肢损伤等。组织：如软组织、骨骼、内脏损伤等。损伤位置分类轻伤：局部损伤，暂时失去作业能力。中等伤：丧失作业和生活能力一般无生命危险。重伤：危及生命或愈后严重残疾。损伤轻重分类病理生理Title局部反应Title全身反应Title损伤修复A.修复过程炎性反应阶段：3-5天肉芽形成阶段：1-2周。组织塑形阶段：约1年一期愈合：创缘整齐，对合良好，仅留一条线形疤痕。二期愈合：创缘不整齐，或有感染的创口，肉芽自底部和边缘生长将创口填平后，上皮细胞才开始迅速生长覆盖创面，愈合时间长，疤痕明显。三期愈合：战伤伤口清创后经4～7天再行延期缝合，或8天后行二期缝合，以缩短愈合时间，这一愈合过程称三期愈合。B.损伤愈合的类型C.影响因素全身因素年龄、疾病、营养、药物、免疫力低下因素局部因素感染、异物、血运障碍、伤口特点临床表现疼痛：程度不一发热：不超过38.5度SIRS：全身炎症反应综合症食欲减退、倦怠、失眠体征生命体征不稳定创口和出血压痛肿胀活动或功能障碍处理原则手术：清创术、探查术非手术：抗感染、敷料交换护理措施（维持有效循环血量）止血体位建立静脉通路和输液监测生命体征护理措施（缓解疼痛）制动体位镇静、止痛护理措施（伤口护理）开放性伤口护理术前准备体位和制动创面观察和护理闭合性伤口护理局部冷敷或热敷观察全身和局部情况变化护理措施功能锻炼并发症的预防出血感染挤压综合症烧伤学习目标能描述烧伤的病理生理变化会计算烧伤面积，能进行烧伤深度和严重程度估计，可以解释吸入性损伤。能根据烧伤现场选择救护措施能安排烧伤患者的补液种类和补液量能对烧伤创面进行护理定义：是热力（如火焰、热液、蒸气、热固体）、电流、放射线、化学物质作用于机体所造成的损伤。疾病概要分类按深度分类：Ⅰ度：伤及表皮浅层，皮肤红斑、无水疱、温度略高、2-3天可愈。浅Ⅱ度：伤及生发层甚至真皮乳头层，有水疱、内含黄色澄清液体深Ⅱ度：伤及真皮层，水疱较小、感觉迟钝Ⅲ度：损害深达皮肤全层和深部组织，引起组织的脱水，蛋白质凝固，甚至炭化，形成焦痂浅二度烧伤深二度烧三度烧伤吸入性烧伤又称“呼吸道烧伤”常与头面部烧伤同时发生吸入浓烟、火焰、蒸汽或有毒、刺激性气体所致。有呛咳、声嘶、呼吸困难、发绀、肺部哓鸣音等易窒息或肺部感染严重程度分度法总面积Ⅱ°面积（%）Ⅲ°面积（%）其他轻度＜9中度10~29＜10重度30~4910~19严重并发症吸入性烧伤复合伤特重＞50＞20严重并发症面积估计①中国九分法：即将人体的体表面积分成11个9％和1个1％。头颈部、双上肢、躯干前后、会阴部、臀部、双侧下肢。口诀：3，3，3；5，6，7；13，13，1；5，21，13，7。②手掌法：用病人自己的手五指并拢后，手掌的面积为1％。烧伤面积（中国九分法）小儿头颈=9%+（12-年龄）%下肢=46%-（12-年龄）%部位面积头面颈3、3、3双上肢5、6、7双臀5下肢7、13、21躯干13、13会阴1病理生理急性渗出期：局部水肿、循环血量下降急性感染期：局部组织缺血、代谢障碍、创面诲暗、污秽、腐烂、坏死斑、有臭味。修复期：根据烧伤情况而定临床表现症状疼痛休克发热处理原则（急救）（1）消除致伤原因，迅速脱离热源：火焰烧伤：灭火、就地打滚，切忌用手扑打火焰，奔跑呼救。热液：置于冷水中浸泡20分钟。电击伤：切断电源。化学烧伤：脱去衣服，大量清水冲洗。处理原则（急救）（2）抢救生命，（3）保持呼吸道通畅：（4）预防休克，及时补液，止痛、口服烧伤饮料、止血、固定骨折等合并呼吸道或颅脑损伤者忌用吗啡。（5）保护创面：正确脱去衣服，创面用无菌干净的被单或无菌敷料包扎，不涂任何药物。（6）保证安全转送：应在休克、出血基本控制、呼吸道通畅的情况下转送病人。纠正休克保持输液通畅，实现快速补液，迅速恢复有效循环血量的目的。做好补液效果观察、保暖、镇静、保持呼吸道通畅和创面护理等。补液量计算伤后第一个24小时补液量包括：①创面丧失量：成人每1％面积,1.5ml/kg（儿童1.8ml,婴儿2.0ml）②生理需要量：成人每日2000ml，儿童80ml/kg，婴儿100ml/kg。③额外丢失量：无。总量=kg×%×1.5ml+2000ml伤后第二个24小时：胶体和电解质为第一个24小时的一半，水分补充仍为2000ml。液体种类①创面丢失量：一般晶、胶体液比例为1:0.5。严重深度烧伤晶、胶体液比例为1：1。②生理需要量：全部用5％GS。习题女，35岁，体重50kg，汽油火焰Ⅱ°烧伤面积73%，第一个24h补液总量为5500ml6500ml7500ml8500ml9500ml补液效果观察①尿量：常规留置导尿管。成人要求维持在30ml/h以上，有血红蛋白尿者，应维持在50ml/h以上。但小儿、老人、心血管疾患和吸入性损伤者，应降低标准。②病人安静③成人脉搏在120次/分（小儿140次/分）以下，心音有力。④肢端温暖；收缩压在90mmHg以上。⑤CVP在正常范围6～12cmH20。创面协助早期清创：休克基本控制后，在良好止痛和无菌条件下尽早清创。顺序：头部—四肢—胸腹部—背部—会阴。步骤：清洗周围皮肤—碘附或0.1%新洁而灭消毒周围皮肤和创面—去除异物、剪除污染严重的泡皮、糜烂表皮—包扎或暴露治疗。护理措施（维持有效呼吸）保持呼吸道通畅吸氧加强气管插管或气管切开术后护理呼吸机辅助维持护理措施（液体疗法）建立静脉通道合理安排液体种类和速度观察液体复苏效果护理措施（创面护理）抬高患肢保持敷料清洁干燥适当约束肢体定时翻身用药护理病室温度特殊烧伤部位护理护理措施（心理护理）耐心倾听解释病情社会支持护理措施（营养支持）饮食肠内或肠外营养护理措施（预防并发症）感染应激性溃疡