前列腺疾病课件

前列腺疾病目的要求：1、掌握前列腺炎、前列腺增生的病因及诊疗原则。2、掌握前列腺指诊方法。3、掌握急性尿潴留的处理。学时数：2学时解剖概要前列腺在膀胱下方，环绕着尿道起始部周围，正常成年男子的前列腺20克左右，尿道贯穿其中。前列腺本身有16—32条腺管开口于尿道内，前列腺液参与精液的构成；此外，精囊的输出管与输精管末端的壶腹汇合后形成左右射精管，亦穿过前列腺开口于该段尿道的精阜。前列腺呈前后稍扁的栗子形，上端宽大称为前列腺底，邻接膀胱颈。下端尖细，位于尿生殖隔上，称为前列腺尖。底与尖之间的部分称为前列腺体。体的后面较平坦，在正中线上有一纵行浅沟，称为前列腺沟。前列腺一般分为5个叶：前叶、中叶、后叶和两侧叶。中叶呈楔形，位于尿道与射精管之间。40岁以后，中叶可变肥大，向上凸顶膀胱，使膀胱垂明显隆起，并压迫尿道引起排尿困难。前列腺疾病的类型第一节急性细菌性前列腺炎急性细菌性前列腺炎大多由尿道上行感染所致，如经尿道器械操作。血性感染来源于疖、痈、扁桃体及呼吸道感染灶。也可由急性膀胱炎、急性尿潴留及急性淋菌性尿道炎等感染尿液经前列腺管逆流引起。致病菌多为革兰氏阴性杆菌或假单胞菌。前列腺腺泡有大量白细胞浸润，组织水肿。大部分病人治疗后炎症可以消退，少数严重者变为前列腺脓肿。临床表现发病突然，有寒颤、高热、尿频、尿急、尿痛。会阴部坠胀痛。可发生排尿困难或急性尿潴留。临床上往往伴发急性膀胱炎。诊断有典型的临床表现和急性感染史。直肠指检前列腺肿胀、压痛、局部温度升高，表面光滑，形成脓肿后则有饱满或波动感。感染蔓延可引起精囊炎、附睾炎、菌血症，故禁忌作前列腺按摩或穿刺。常见的并发症有急性尿潴留、附睾炎、直肠或会阴瘘。血行感染可同时发生急性肾盂肾炎。治疗卧床休息，应用抗菌药物及大量饮水，并使用止痛、解痉、退热等药物，以缓解症状。如有急性尿潴留，避免经尿道导尿引流，应用耻骨上导管穿刺造瘘。抗菌药物：常选用磺胺类、喹诺酮类以及头孢菌素、妥布霉素、氨苄西林、红霉素等。如淋球菌感染可用头孢曲松。厌氧菌感染可用甲硝唑。一疗程7日，可延长至14日。预后一般良好，少数并发前列腺脓肿，则行会阴切开引流。第二节慢性前列腺炎慢性前列腺炎分为细菌性和非细菌性。慢性细菌性前列腺炎大多患者慢性前列腺炎患者没有急性炎症过程。其致病菌有大肠杆菌、变形杆菌、克雷白菌属、葡萄球菌或链球菌等。也可由淋球菌感染，主要是经尿道逆行感染所致。组织学上前列腺分为内层与周围层，内层腺管为顺行性，而周围层腺管呈逆行倒流。射精时，如有后尿道感染，则有致病菌会大量挤入周围层。如排尿不畅，感染的尿液也可经前列腺腺管逆流至前列腺组织形成微结石，使感染更难控制。此外，前列腺上皮的类脂质膜是多种抗生素进入腺泡的屏障，也是慢性前列腺炎治疗不理想，难以根治的原因。临床表现1、排尿改变及尿道分泌物尿频、尿急、尿痛，排尿时尿道不适或灼热。排尿后和便后常有白色分泌物从尿道口溢出，俗称尿道口“滴白”。合并精囊炎时，可有血精。2、疼痛会阴部、下腹部隐痛不适，有时有腰骶部、耻骨上、腹股沟区等也有酸胀感。3、性功能减退可有阳痿、早泄、遗精或射精痛。4、精神神经症状出现头昏、头胀、乏力、疲惫、失眠、情绪低落、疑虑焦急等。5、并发症可表现变态反应如虹膜炎、关节炎、神经炎、肌炎、不育等。诊断依据反复的尿路感染发作；前列腺按摩液中持续有致病菌存在。但是，临床上常难以明确。1、直肠指检前列腺呈饱满、增大、质软、轻度压痛。病程长者，前列腺缩小、变硬、不均匀、有小硬结。同时应作前列腺按摩获取前列腺液送检验。2、前列腺液检查WBC大于10/HP，卵磷脂小体减少，可诊断为前列腺炎。分段尿液及前列腺液培养检查：检查前充分引水，取初尿10ml（vb1），再排尿200ml后取中段尿10ml（vb2）。然后作前列腺按摩，收集前列腺液（eps），完毕后排尿10ml（vb3），均松细菌培养和菌落计数。菌落计数vb3大于vb110倍可诊断为细菌性前列腺炎。若vb1、vb2细菌培养阴性，vb3和前列腺液培养阳性，即可确定诊断。3、B超示前列腺组织结构界限不清、混乱，可提示前列腺炎。膀胱镜检查可见后尿道、精埠充血、肿胀。治疗治疗效果往往不理想。首选红霉素、磺胺类、强力霉素等具有较强穿透力的抗菌药物。目前应用较多的有喹诺酮类、头孢菌素类等。可联合用药或轮回用药，以防止耐药性。综合治疗可采用：1、热水坐浴或理疗（如离子透入、微波治疗）可减轻局部炎症，促进吸收。2、前列腺按摩，每周一次，以引流炎性分泌物。3、忌酒和辛辣食物，避免长时间骑、坐，有规律的性生活。慢性非细菌性前列腺炎大多数前列腺炎属此类，对此病的致病原尚无统一意见。由其他微生物，如沙眼衣原体、支原体、滴虫、真菌等所致。发病可能因与性生活无规律，勃起不射精、性交中断或长途骑车、长时间坐位工作致盆腔及前列腺充血等有关。过量饮酒及辛辣食物常可加重前列腺炎症状。临床表现类似慢性细菌性前列腺炎，所不同是没有反复尿路感染发作。体检与临床表现不一定相符。直肠指检前列腺稍饱满，质较软，有轻度压痛。诊断前列腺液内白细胞大于10/HP，但多次细菌培养及涂片都找不到细菌。用特殊的检查方法有时可获得关于支原体、衣原体的佐证。临床上具有慢性前列腺炎的症状，尤其是盆腔、会阴部疼痛明显，而前列腺液检查正常，培养无细菌生长，称为前列腺痛。治疗如致病原为衣原体、支原体则可用米诺环素、多西环素及碱性药物。其它可用红霉素、甲硝唑等。ａ-受体阻滞剂可以解痉、改善症状。此外，每日一次热水坐浴；每周一次前列腺按摩以及去除造成盆腔、前列腺充血的因素，往往也可有良好地疗效。第二节前列腺增生症本病是老年男性常见疾病。男性自35岁以上前列腺可有不同程度的增生，50岁以后出现临床症状。病因前列腺的正常发育有赖于男性激素，青少年时期切除睾丸者，前列腺即不发育。目前本病的病因尚不完全清楚，但目前公认的是老龄和有功能的睾丸是发病的基础，两者缺一不可。上皮和基质的相互影响，各种生长因子的作用，随着年龄的增加睾酮、双氢睾酮以及雌激素的改变和失去平衡仍然是前列腺增生的重要因素。病理良性前列腺增生开始于围绕尿道精埠部位的腺体，这部分腺体称为移行带，原占前列腺组织仅5％，是前列腺增生的起始部位。其余95％腺体有外周带（3/4）、中央带（1/4）组成。射精管通过的部位为中央带，前列腺癌多数起源于外周带。引起排尿困难的原因-平滑肌前列腺内尤其是围绕膀胱颈的、含有丰富的ａ肾上腺素能受体的平滑肌，在膀胱逼尿肌收缩时并不松弛，造成梗阻。增生的平滑肌，在膀胱颈形成环状结构。引起排尿困难的原因-腺瘤前列腺腺瘤增大，阻塞尿道。主要起源于移行带，即前列腺内带，增大的腺体向两侧和向膀胱内突出，有时仅突入膀胱如指头状，造成膀胱出口堵塞。增生的前列腺体可将周围的腺体压扁形成假包膜（外科包膜），与增生腺体有明显界限。增生使前列腺段尿道弯曲、伸长，尿道受压变窄，其精埠亦随增生的腺体向下移至接近外括约肌处。引起排尿困难的原因-逼尿肌在膀胱出口梗阻时，逼尿肌为增强其收缩力，平滑肌纤维体积和收缩力量增加，成为粗糙的网状结构即成小梁，尿路上皮通过小梁间隙突出成囊状，严重时形成憩室。逼尿肌代偿性肥大，发生不稳定的逼尿肌收缩，产生膀胱内高压，有时出现尿失禁。这种逼尿肌的不稳定在去除梗阻原因后可消失。近年来重视老年人逼尿肌功能减退对排尿功能的影响。临床表现一般在50岁以后出现症状。症状决定于梗阻的程度、病变发展的速度，以及是否合并感染和结石，而不在于前列腺本身的增生程度，病状可以时轻时重。增生未引起梗阻或轻度梗阻时可全无症状，对健康亦无影响。临床表现－尿频常是前列腺增生病人最初出现的症状。早期是因为前列腺充血刺激所引起，夜间较显著。梗阻加重，膀胱残余尿量增多时，尿频亦逐渐加重，这是由于膀胱经常在部分充盈状态，而使有效容量缩小所致。临床表现－排尿困难进行性排尿困难是前列腺增生最重要的症状，发展常很缓慢，有时被认为是老年人的自然现象而不引起注意。就诊时除询问病史外应直接观察排尿，了解排尿困难的程度。轻度梗阻时，排尿迟缓、断续，尿后滴沥。梗阻加重后排尿费力，射程缩短，尿线细而无力，终呈滴沥状。临床表现－尿潴留梗阻加重达一定程度，排尿时不能排尽膀胱内全部尿液，出现膀胱残余尿。梗阻程度愈重，残余尿量愈大。过多的残余尿可使膀胱失去收缩能力，逐渐发生尿潴留，并可出现尿失禁，是由于膀胱过度充胀而使少量尿从尿道口溢出，称为充溢性尿失禁。前列腺增生的任何阶段中都可能发生急性尿潴留，多数因气候变化、饮酒、劳累等使前列腺突然充血、水肿所致。临床表现－其他症状前列腺增生合并感染时，亦可有尿频、尿急、尿痛等膀胱炎现象。有结石时症状更为明显，并可伴有血尿；前列腺增生因局部充血可以发生无痛血尿。晚期可出现肾积水和肾功能不全病象。长期排尿困难导致腹压增高，发生腹股沟疝、脱肛或内痔等，偶尔可掩盖前列腺增生的症状，造成诊断和治疗上的错误。诊断－病史和体检凡50岁以上的男性有进行性排尿困难，须考虑有前列腺增生的可能。老年患者有膀胱炎、膀胱结石或肾功能不全时，虽无明显排尿困难，亦须注意有无前列腺增生。体检时，注意下腹部有无膨胀的膀胱。排尿后，直肠指诊可触到增大的前列腺表面光滑、质韧、有弹性，中间沟消失或隆起；应常规应用超声检查测量前列腺体积和其内部结构。诊断－辅助检查（1）、尿流率检查：在前列腺增生早期即可发生排尿的功能改变，如最大尿流率小于15ml/s，说明排尿不畅。小于10ml/s则梗阻严重，必须治疗。最大尿流率不恒定，重复检查往往是必须的。评估最大尿流率时，排尿量必须超过150ml。如果排尿困难主要是由于逼尿肌功能失常引起，应进行尿动力学检查，测定排尿时膀胱内压的改变。（2）、超声检查：可以直接测定前列腺大小、内部结构、是否突入膀胱，经直肠超声扫描更为精确。经腹壁超声检查可测定膀胱残余尿量。（3）、血清前列腺特异抗原（PSA）测定：在前列腺体积较大，有结节或较硬时，应测定血清PSA，以排除合并前列腺癌的可能性。鉴别诊断前列腺增生应与其他膀胱颈梗阻性病变相鉴别，例如膀胱颈硬化症、前列腺癌、膀胱肿瘤和神经源性膀胱功能障碍等。11、硬化症（膀胱颈挛缩）由于慢性炎症所引起，发病年龄较轻，40－50岁出现病状。临床表现与前列腺增生相似，但前列腺不增大。2、前列腺癌前列腺坚硬，结节状，血清PSA升高时，鉴别须行活组织或针吸细胞学检查。3、膀胱癌膀胱颈附近的膀胱癌临床亦表现为膀胱出口梗阻，常有血尿，膀胱镜检查容易鉴别。4、神经源性膀胱功能障碍临床缩减与前列腺增生相似，有排尿困难和尿潴留，亦可继发泌尿系感染、结石、肾积水和肾功能不全。但神经源性膀胱功能障碍常有明显的神经系统损害的病史和体征，往往同时存在有下肢感觉和运动的障碍，有时伴有肛管括约肌松弛和反射消失。近年重视逼尿肌和尿道括约肌失调以及不稳定膀胱逼尿肌引起的排尿困难。应用尿动力学检查均可明确鉴别。5、尿道狭窄多有尿道损伤、感染等病史。治疗多数病人年老体衰，在治疗时必须同时考虑梗阻程度和全身情况，尤其是心、肺、肾功能是否能耐受手术。梗阻较轻或难以耐受手术治疗的病例可采取非手术疗法或姑息性的手术。膀胱残余尿量超过50ml或曾经出现过急性尿潴留者，应争取早日手术治疗。治疗－等待观察良性前列腺增生症的病状有时长时间内变化不大，甚至改善。因此，病状比较轻的病人可以等待观察，不予治疗，但必须密切随访，如病状加重，再选择适宜的治疗方法。治疗－药物治疗前列腺增生的治疗药物很多，包括a受体阻滞剂、激素、降胆固醇药物以及植物药等。其中a1受体对排尿影响较大，a1受体主要分布在前列腺基质平滑肌，在前列腺增生时基质增生比上皮更为显著，阻滞a1受体，可以降低平滑肌张力，减少尿道阻力，改善排尿困难。常用特拉唑嗪、阿夫唑嗪、坦索罗辛等，对病状较轻的病例有良好疗效。激素类药物以5a还原酶抑制剂最为重要，前列腺内睾酮变为双氢睾酮需5a还原酶，因此，5a还原酶抑制剂非那雄胺可降低前列腺内双氢睾酮含量，大约服药3个月可以使40g以上前列腺缩小，改善排尿功能。过去常用的雌激素副作用太大，特别是对心血管系统的危害，不宜应用。治疗