眩晕的诊疗方法与思路[2]

眩晕诊疗的方法与思路新乡市第一人民医院神经内二科概述眩晕是最常见的临床症状,是临床上患者最多、最常见的主诉。上海医科大学史玉泉教授1998年报道：人群中眩晕的患病率为0.5%，约占神经内科门诊的5%-10%。住院病人占6.7%。目前这个数字已经明显增长。这就意味着开展眩晕治疗有着广阔的市场前景。法国巴黎神经功能测试中心tuopet教授2000年统计：平均每7个人中就曾经有眩晕发作，是病人就诊原因的第三位（仅次于头痛和发热）。眩晕的病因复杂，可由多脏器，多器官的疾病引起，且容易在激动、紧张、过劳、失眠、烟酒过量及月经期等诱因下发病。而病因诊断和防治有时比较困难，容易给病人带来较多疑虑。眩晕诊疗是指运用临床、影像、神经电生理和神经生化学等方法进行诊断，并运用药物、中医手法、医疗器械以及其它具有创伤性或者非创伤性的医学技术方法对眩晕性疾病进行治疗的专业临床科室。这些眩晕性疾病，过去分布在临床各个科室，如耳鼻喉科、骨科、中医科其最终结果是造成了“眩晕病，科科看，看了一圈都不知道是哪科的病”的尴尬局面。眩晕诊疗中心正是诊疗这些顽固性眩晕的专业科室，以现有的神经基础理论和技术，应该能使90%以上的眩晕性疾病得到满意的治疗。有的病人不是神经科方面的原因也能诊断清楚，被指引到正确的科室治疗，因此，在我们医院急需建立眩晕诊疗中心，更好地开展眩晕诊疗和研究，指导和规范各种眩晕性疾病的诊断和治疗。眩晕病人的接诊问病史：姓名、年龄、性别、职业、医保、既往史眩晕专科问诊：眩晕发生的时间、地点，持续性或间断性。伴随症状：有无天旋地转、摔倒、耳鸣、耳聋、复视、肢体症状、身体平衡情况。眩晕专科查体：全身体格检查、神经系统专科检查、双上肢血压检查及立卧位血压检查、转头牵拉椎动脉试验、转头位置性倾倒试验（dix-hallpike变位试验）、昂白征(Romberg)试验、单腿站立试验、走一字步试验、前庭功能试验（冰水灌耳试验）眩晕专科大型仪器及影像检查：经颅彩色多普勒（TCD）、听觉诱发电位、脑CT、脑MRI、头颈联合MRA、DSA、颈椎过屈过伸位X线摄片由于有时候需要判断是否颈椎骨质增生造成横突孔狭窄压迫椎动脉引起的眩晕，还要做头颈部CTA检查。眩晕的诊疗思路在神内门诊就诊的病人中眩晕占很大比例，病人主要描述的症状五花八门：“头晕、头沉、头昏、头蒙、头胀、头不清亮、头里响、头不得劲儿等”为主要描述。“头痛的病人让医生头痛；头晕的病人让医生头晕。”如果掌握了一定的技巧，结合丰富的理论知识，做好眩晕的分类，就会发现眩晕的诊断不难做出。由于涉及的科室、专业较多，各种仪器的检查必不可少。对病人病史的分析眩晕是突然出现的？（脑血管病，梅尼埃病，外伤？急性迷路炎、前庭神经元炎等）还是慢性出现的？（肿瘤，变性，慢性炎症，脑动脉硬化，全身疾病）。伴随症状：耳鸣，听力减退（梅尼埃病）复视，行走不稳，运动感觉障碍（小脑脑干的血管病，慢性的要考虑肿瘤，变性性疾病）门诊简易查体的分析眩晕发作于头位改变（良性位置性眩晕）。转头时发作（可能是基于颈椎横突孔骨质增生导致的椎动脉受压而致）。平卧站起后引起的眩晕发作（体位性低血压，要查标准的立卧位血压测定）。双上肢血压差别很大（要考虑锁骨下动脉盗血）。颈部血管听诊有杂音（要考虑颅内动脉狭窄）。实验室及影像超声检查的应用每个眩晕病人都应检查血、尿、粪常规，肝功、肾功、血糖、血脂、经颅彩色多普勒（TCD），颅脑CT平扫。怀疑脑血管病的要查双侧颈动脉彩超，头颈联合的MRA，必要时全脑血管造影。颈椎骨质增生造成横突孔狭窄压迫椎动脉引起的眩晕，要做颈部多排CTA检查，据我们的经验观察它是唯一能判断横突孔狭窄和椎动脉狭窄的关系的影像检查。眩晕门诊的特殊查体dix-hallpike变位试验：对明显的位置变换后突发的剧烈眩晕为主要表现的耳石症的诊断非常有帮助，是可以立即排除血管病的手段之一。测双上肢血压：能判断出是否有锁骨下动脉狭窄的可能，锁骨下动脉狭窄通常是头晕的主要原因但想诊断明确并不容易。测立卧位血压：对体位性低血压诊断有帮助，体位性低血压目前在中老年病人中占得比例很大，它的主要症状是头晕，跌倒。前庭功能试验（冰盐水试验）：对前庭神经元炎的诊断有很大帮助，前庭神经元炎是很多顽固性头晕的主要原因。昂白征试验：是诊断脊髓后索损害引起的深感觉障碍的主要手段，在病人描述的症状中多以头晕跌倒为主，在夜晚时症状更重。走一字步试验：在门诊患者中轻度平衡障碍的病人占很多，不仔细看很难发现病人有平衡的问题，但走一字步试验能发现轻度平衡障碍的存在。我科门诊正在做dix-hallpike转头实验测立卧位血压颈性眩晕，颈椎病能否引起眩晕？一般而言，50岁以上的人群在颈椎X线检查中存在不同程度的骨质退行性病变，但绝不能扣上颈椎病的帽子，单凭影像检查并不能诊断颈椎病。临床上可将颈椎病分为四型：脊髓型、神经根型、椎动脉型、交感型。与颈性眩晕有关的颈椎病主要是椎动脉型和交感型这两种。颈部神经节受到刺激和压迫导致交感神经兴奋，引起所支配的椎动脉平滑肌收缩，从而出现椎基底动脉供血不足的表现。—颈性眩晕樊东升孙宇中国实用内科杂志2011年6月31卷第6期交感型颈椎病交感型颈椎病的发病机制主要是由于颈椎存在节段性不稳定。颈椎周围的交感神经及其末梢受到刺激和压迫。从而产生一系列交感神经功能紊乱的表现。颈椎节段性不稳在头部前屈后仰时更明显。交感性颈椎病的影像学证据并不是MRI或CT,而是普通的过屈过伸位X线检查。—颈性眩晕樊东升孙宇中国实用内科杂志2011年6月31卷第6期交感型颈椎病的X线判断标准1，显示退行性变化，这是诊断颈椎病的前提条件，具体表现可能是椎间隙减小，骨贅形成。2，判断颈椎节段性不稳，其确定标准为：角位移β1或β211°或水平移位ґ1+ґ23mm。3，上述椎体节段性不稳的表现只有在过屈过伸位才能发现，常规正侧位摄片无法发现。应注意：有交感型颈椎病的影像学证据后，还必须结合病人的临床表现：除眩晕外还应有交感性神经兴奋或抑制的症状；诊断性治疗有效等。典型病例例1：病人男性70岁，农民，头晕行走不稳6个月为主诉来诊。颅脑CT，MRI未见异常,颈椎片显示有骨质增生，输液活血化瘀，扩血管营养神经等均不见好转。看了几家医院分别诊断为：椎基底动脉供血不足；腔隙性脑梗塞；颈椎病；眩晕症。我们仔细查体，追问病史后发现病人头晕与体位有明显关系，自述平卧时头晕消失，站立时出现。测了立卧位血压：分别是：站立时第一分钟100/50mmhg,第二分钟60/40mmhg，病人同时出现站立不稳，头晕。平卧时180/100mmhg,血压虽高但头晕却消失了，以后给于米多君片口服，穿弹力袜等治疗头晕再无发作。经分析讨论后发现：问病史很重要，几家医院注重临床表现但忽略了体位变化后的症状改变，另：测立卧位血压时一定要每个位置测2-3次，每分钟一次才能表现出血压的变化。例2病人男性75岁，离休干部，间断头晕2年，近来加重，曾经摔倒了几次，神经查体未见有定位体征，自觉转头时头晕加重向左转头时明显，查了头颈联合MRA发现右椎动脉V2段有明显狭窄，但用药后效果不明显，准备支架治疗，后来又做了头颈联合CTA检查发现病人的椎动脉狭窄处正好位于第5颈椎横突孔处，而这个横突孔因骨质增生变得很窄，压迫了椎动脉，支架治疗是无法扩张的，就放弃了支架介入治疗，避免这个病人又冒风险又浪费金钱的情况发生。这个病例提示我们：现代影像检查手段进展很快，选择必要的影像检查能发现隐蔽的病变并指导正确合理的治疗，还提示我们：骨质增生引起的头晕并不多见，而治疗方法也很有限。例3病人女性51岁，医生间断性头晕1年余，发作时天旋地转，呕吐大汗，痛苦不堪。做任何检查都没见异常，曾经被诊断为：梅尼埃病；椎基底动脉供血不足；晕动病；颈椎病，看了很多科，效果不好，我们给他做了dix-hallpike变位试验，确诊为良性位置性眩晕，给于手法复位后眩晕再无发作。这个病例提示我们：良性位置性眩晕很多医生认识不足，但现在看来发病率不低，顽固的反复的眩晕一定要考虑到这个病，而且本病的治疗方法简单有效，不需花钱用药。耳石症dix-hallpike变位试验（图解）例4病人男性43岁司机头晕复视6小时为主诉入院，病人正在开车时突然急刹车左肩部被撞，左肩痛，抬手不便，以右手单手开车约半小时后出现头晕、复视、肢体无力。脑CT未见异常，脑MRI/MRA均无异常，全科会诊也没结果。后来做了个颈部MRA发现：右锁骨下动脉起始部明显狭窄，而左椎动脉先天发育纤细，引起右椎动脉反相血流，导致后循环缺血的症状出现，这次发病的原因是左手受伤不便，长时间以右手单手开车而致。此病人的DSA和MRA显示：右锁骨下动脉起始部狭窄此病例提示我们：锁骨下动脉盗血不经常见到，怀疑此病时简单的查体：单凭活动右上肢并不能诱发出来，需要特殊的影像检查结合临床表现才能确诊。例5病人男性51岁,“头晕，行走不稳20天”为主诉入院，曾在焦作市二院神经内科就诊，查脑CT，MRI,TCD等均无异常，应用活血化瘀，扩血管药物，症状不减轻。神经查体：无定位体征。来我科就诊，查体发现病人有水平性眼震，近期有“感冒”病史，我们给病人做了前庭功能试验（冰盐水灌耳试验）发现：右侧前庭功能明显减退，但听力无障碍，诊断为：前庭神经元炎。立即给与激素应用后，症状完全消失。此病例提示：前庭神经原炎为少见病，但诊断并不容易，冰水灌耳试验是比较准确的判定手段，但有一定风险，我们神经科过去只在脑死亡病人评定中应用，现在在我科应用比较熟练。对病人的诊断有很大帮助。