2017.11妇科异位妊娠护理教学查房x新

异位妊娠护理教学查房主查人：张春霞（妇科）时间：2017-11[目录]相关知识154病例介绍3护理措施问题讨论护理问题2进入护理教学查房床号：44床姓名：王超南性别：女年龄：30岁身高：158cm体重：60kg婚姻：已职业：无文化：大专民族：汉族费用类型：市医保入院日期：2017-09-2912:23[病例介绍][病例介绍]主诉：“腹痛2小时余”现病史：患者平素月经规律，14岁，6/28天，量中等，无痛经。前次月经：2017-8-2，量等同于平时。8月底出现一次少许阴道出血，暗红色，约4天干净，自认为月经提前，未重视，未就诊。9月15日再次出现一次阴道暗红色出血，2天干净，未重视。今日上午10点左右无明显诱因出现下腹痛，渐加重，自觉渐乏力，嗜睡，家属送来医院急诊，到院时已休克，测血压80/50mmHg，脉搏105次/分左右，可叫醒，能准确对答，急查尿妊娠试验示阳性，急诊床边B超提示盆腹腔大量积液，急诊拟“腹腔积液：异位妊娠？”收入院，感有肛门坠胀感，有恶心呕吐，无阴道出血，无阴道组织物排出，近期饮食睡眠可，大小便正常。入院诊断：1.异位妊娠2.失血性休克3.疤痕子宫（剖宫产术后）既往史：无异常个人史：无异常婚育史：22岁结婚，足月产1次早产:0次流产次数:1次现存1子，0女月经史：月经史：初潮:14岁经期:6天周期:28天量中。既往无痛经史。末次月经:2017年8月2日前次月经：2017年7月2日家族史：无异常[病例介绍]入院查体生命体征：T：36.3℃P：106次/分R：19次/分BP：72/43mmHg.神志：嗜睡（处于休克状态）面容：贫血貌痛苦貌触诊：无明显肌紧张，未及包块，下腹部压痛及反跳痛叩诊：移动性浊音（阳性）手术瘢痕：下腹部见一横形陈旧性手术疤痕，散在3枚陈旧性手术疤痕[病例介绍]急诊床边B超提示盆腹腔大量积液尿HCG妊娠试验（阳性）血β-HCG22755.1mIU/ml[病例介绍][辅助检查]病史资料-器械检查急诊床边超提示：盆腹腔大量积液[病历介绍-实验室检查][病例介绍-实验室检查]其他检查：血常规（血型）（104g/L）血交叉（B型RH阳性）凝血（正常）肝肾功能（正常）免疫八项（正常）心电图（正常）[病例介绍][病历介绍-实验室检查][病历介绍-实验室检查]09-2912:23患者因“腹痛2小时余”急诊查尿妊娠试验示阳性，B超提示：盆腹腔大量积液。急诊拟“腹腔积液：异位妊娠？”收入我科，立即给予开通静脉通道、心电监护、氧气吸入、床边心电图、中凹卧位、保暖等护理措施，积极完善各项术前准备09-2912:55去手术室在全麻下行腹腔镜探查术，术中见盆腹腔大量游离血及凝血块，左侧输卵管呈紫蓝色增粗膨大，约4*3cm大小，峡部见一破口见活动性出血。遂行“腹腔镜下左侧输卵管切除术”，术中出血约1800ml，补液3000ml[病例介绍]09-2915:00术毕回室，血压107/64mmHg，心率100次/分，呼吸：18次/分，血氧饱和度98%。给予一级护理、禁食、心电监护、吸氧、气压治疗、五水头孢唑林钠预防感染、补液等对症处理，术后病情平稳。术后2h护理风险评分：护理分级评分30分，压疮评16分，坠床评1分，跌倒评4分，疼痛评2分，DVT评8分术后诊断：1、左侧输卵管妊娠破裂2、失血性休克3、疤痕子宫（剖宫产后）[病例介绍]09-2916:20遵医嘱予以悬浮少白细胞红细胞3U输注，19:05输血结束，无输血反。19:10复查血常规示：血红蛋白:74g/L↓09-3010:00术后第一天，晨体温36.6℃，腹部穿刺孔敷料清洁干燥，稍感下腹穿刺口处疼痛，夜眠正常。15:00拔除尿管后自解小便、畅，肛门尚未排气。晨查血细胞分析（五分类）：中性粒细胞比率:79.80%↑，血红蛋白:74g/L↓，继续予预防感染补液对症治疗[病例介绍]10-0110:30术后第二天，晨体温36.0℃，内裤上少许暗红色血性分泌物，肛门已排气，大便未解。遵医嘱继续予抗生素预防感染，口服多糖铁纠正贫血治疗10-0216:49术后第三天，阴道流血较前减少，约1ml，色暗红，大便已解。遵医嘱今日停抗生素治疗。今复查血HCG:2098.3mIU/mL↑[病例介绍]10-0410:32术后第五天，今予以腹部伤口拆线.病理检查结果示：（左侧输卵管）可见绒毛。复查血细胞分析：白细胞数:6.03×10^9/L;中性粒细胞比率:72.80%;血红蛋白:76g/L↓;血小板:147×10^9/L10-0509:00出院休养[病例介绍]231组织灌注量不足与腹腔内出血甚至失血性休克有关[术前护理问题]恐惧/焦虑与生命受到威胁及担心不能再次妊娠有关疼痛与输卵管妊娠导致输卵管膨胀有关。CompanyLogo积极抗休克，并做好术前准备建立静脉通道，做好输血输液准备组织灌注量不足密切观察病情变化[护理措施]安慰病人，分散病人注意力各种操作时动作轻柔疼痛[护理措施]协助患者采取舒适卧位恐惧13告知患者再孕时需在医生指导下进行，以防再次异位妊娠2[护理措施]恐惧/焦虑讲解异位妊娠疾病相关知识，给予心理安慰，缓解紧张焦虑情绪指导患者保持良好的心态，正视现实，以积极配合治疗[术后护理问题]潜在并发症：出血性休克感染皮肤完整性受损疼痛：与手术切口、肩背部疼痛有关清理呼吸道低效：与手术导致咳嗽无力或无效及麻醉药抑制咳嗽反射有关焦虑/恐惧：与担心术后愈后及生育有关知识缺乏：与缺乏疾病相关知识有关营养失调，低于机体需要量:与出血及手术后摄入下降有关术后护理：按全麻护理常规护理。麻醉未醒去枕平卧6小时，严密监测生命体征，给氧、心电监护、气压治疗等饮食：术后禁食禁饮6小时，无恶心、呕吐者根据病情可进半流质饮食活动：指导患者术后行床上活动；6小时后，根据病情协助患者下床活动病情观察：密切观察生命体征变化，测量血压、脉搏30分钟一次，6小时平稳后停测；加强巡视，观察患者神志，有无肩背部疼痛；腹部敷料是否干燥；有无腹痛及腹胀；有无阴道出血；小便的色、性状、量等[术后护理措施]如有肩背部疼痛可适当延长吸氧时间，吸氧可增加组织血氧含量，促进O2与CO2交换，加速腹腔内残留CO2排出，减少CO2残留留置尿管护理：保持尿管通畅，24小时尿量＞2000ml，会阴擦洗每日1-2次，保持外阴清洁预防压疮：尽早活动，勤翻身心理护理：讲解疾病相关知识及术后康复知识，主动关心患者，调整患者心理状态。[术后护理措施]饮食：增加营养，补血饮食休息：加强休息，全休1月后根据病情、工作量恢复工作活动：逐渐增加活动量，避免提重物坐小板凳等增加腹压的活动卫生：注意个人卫生，保持敷料清洁干燥；1个月内避免性生活及盆浴，避孕定期复查，不适随诊。【患者肩背部酸痛与残留于腹腔的CO2刺激膈神经有关，会自行吸收。平卧位可减轻症状。如出现不明原因腹痛、腹胀、腰痛、恶心呕吐、尿量减少及发热等异常症状及时就诊】[出院宣教]Thankyouforyourattention!问题讨论受精卵在子宫体腔以外着床发育者，称为异位娠，俗称宫外孕。是妇产科常见的急腹症之一，若不及时诊断和积极治疗可危及生命。发病率约为1%，并有逐年增加的趋势。本病约95%发生在输卵管。常在妊娠8—10周时发生破裂．剧烈腹痛．宫颈触痛、晕厥、红细胞压积下降及休克，预示破裂发生。[定义]异位妊娠（根据受精卵种植的部位划分）输卵管妊娠（约占95%）宫颈妊娠卵巢妊娠腹腔妊娠阔韧带妊娠其他壶腹部妊娠峡部妊娠伞部妊娠间质部妊娠[分类][女性内生殖器][女性内生殖器解剖图][受精卵着床]输卵管炎症输卵管周围炎→输卵管扭曲、狭窄→蠕动减弱输卵管粘膜炎→管腔变窄、堵塞→中途受阻输卵管发育不良或功能异常输卵管手术史放置宫内节育器、避孕药受精卵游走子宫肌瘤或卵巢肿瘤的压迫子宫内膜异位症等受精卵中途着床[病因]停经：多有6-8周停经史。有20%~30%患者无停经史，将异位妊娠出现的不规则阴道流血误认为是月经，或由于月经过期仅数日而不认为是停经。腹痛：是输卵管妊娠患者的主要症状。常表现为停经后突发性一侧下腹剧痛。阴道不规则流血：量少，点滴状，一般不超过月经量。晕厥与休克腹部包块体征：出血多是多贫血貌，有吸收热，有压痛反跳痛。[症状与体征]超声检查（B超）：首选妊娠试验：是早期诊断异位妊娠的重要方法腹腔镜检查阴道后穹隆穿刺：抽出暗红色不凝血子宫内膜病理检查：仅见蜕膜未见绒毛有助于诊断异位妊娠[辅助检查]后穹窿穿刺治疗原则期待治疗：积极纠正休克，控制出血手术治疗（主要手段）根治手术、保守手术非手术治疗：药物治疗（化学药物治疗、中药）[治疗原则]治疗方法：手术治疗、化学治疗及期待治疗1.大量内出血时的紧急处理：快速备血，建立静脉通路，输血，吸氧等抗休克治疗，立即行手术。(1)输卵管切除术。(2)保守性手术：适用于有生育要求的年轻女性，特别是对侧输卵管已切除或明显病变者。（开窗取胚术）2.无或少量内出血的治疗：药物（MTX甲氨喋呤50mg/m2肌肉注射杀胚保守治疗）治疗或手术治疗（不区别男女中国人通式为S=0.0061×身高+0.0124×体重-0.0099）3.手术方式：开腹手术和腹腔镜手术。[治疗][思考]异位妊娠失血性休克患者如何快速有效进行抢救？输血“三查八对”？[异位妊娠护理抢救流程]具体措施异位妊娠失血性休克病人护士1建立静脉通路，采血术前准备护士2吸氧，心电监测，记录，观察病情变化护士3办理住院、处理医嘱外联紧急处理1、禁食禁饮，立即通知医生，给予抗休克处理，抬高头胸部约10-20,抬高下肢约20-30（抬高头胸部,有利于气道通畅,改善缺氧症状,抬高下肢,有利于下肢静脉血回流,增加回心血）2、遵医嘱迅速扩容、补充血容量，纠正酸中毒及给予抗休克的药物治疗。选择18号静脉留置针进行静脉穿刺，保证液体的充分快速补充紧急处理3、氧气吸入，吸氧过程中注意保持患者呼吸道通畅，及时观察生命体征和给氧效果。氧流量调制2-4L/min.4、严密观察病情变化，予以心电监护，每15-30分测量体温、脉搏、呼吸、血压一次，认真观察患者意识改变，皮肤粘膜的颜色、温度、尿量的变化。若脉搏.呼吸快而急促，躁动不安，尿量少，考虑液体量不足，此时应加快补液。紧急处理5.积极协助医师做好后穹窿穿刺，尿试验等辅助检查，以明确诊断，避免因误诊而延误病情6.术前准备：抗休克的同时，必须及时做好术前准备，抽血送实验室急查血常规、血交叉、血HCG、肝肾功、凝血、免疫八项等。同时做好心电图、备皮、配血、留置尿管等准备，尽快护送患者进手术室紧急处理7.严格查对制度，防止差错发生，宫外孕破裂失血性休克的患者发病急.病情变化快，可在短时间内大量出血，抢救人员明确分工，默契配合，应紧而有序地执行各项医嘱与操作。做好三查七对，所有抢救药品应经两个人核对后方可执行，保留药瓶与安瓶，以备查对，从而杜绝差错事故的发生。紧急处理8.心理护理：由于该病病变快，还需要手术治疗，对手术有恐惧感，不知所措。因此护士应耐心开导患者，说明抢救.治疗与手术对阻止内出血，挽救生命的重要性，使患者坦然的接受手术治疗。是指因大量失血，迅速导致有效循环血量锐减而引起周围循环衰竭的一种综合征。一般15分钟内失血少于全血量的10%时，机体可代偿。若快速失血量超过全血量的20%左右，即可引起休克。失血性休克人类的血液由血浆和血细胞组成。正常成年人的血液总量约相当於体重的7%～8%，或相当於每公斤体重70～80ml，其中血浆量为40～50ml。因此一般正常成年人的血液总量为4-5升。（4800ml）在原发症状体征为主的情况下出现轻度兴奋征象，如意识尚清，但烦躁焦虑，精神紧张，面色、皮肤苍白，口唇甲床轻度发绀，心率加快，呼吸频率增加，出冷汗，脉搏细速，血压可骤降，也可略降，甚至正常或稍高，脉压缩小，尿量减少。休克早期临床表现患者烦躁，意识不清，呼吸表浅，四肢温度下降，心音低钝，脉细数而弱，血压进行性降低，可低于50mmHg或测不到，脉压小于20mmHg，皮肤湿冷