第九章心血管系统常见疾病的药物治疗

第九章心血管系统常见疾病的药物治疗重点、难点辅导本章主要学习以下内容：一、高血压病的药物治疗二、高脂血症的药物治疗三、充血性心力衰竭的药物治疗本章的学习要求：一、掌握1．高血压病的治疗目标，主要降压药物的种类、适应症及代表药物。2．高脂血症的治疗目标，他汀类药物的药理作用和临床应用。二、熟悉1．高血压治疗的个体化原则。2．心衰的治疗药物原则。二、了解1．血压的测量方法。2．降压药物的选择。3．心力衰竭的治疗药物种类。第一节高血压病的药物治疗心血管疾病主要危险因素包括：高血压、吸烟、肥胖、缺乏体力活动、血脂紊乱、糖尿病、早发心血管疾病家族史等。而高血压是最常见的心血管疾病之一,高血压是导致脑卒中、导致伴有心肌梗死和冠心病的心血管疾病危险因素之一。因为人体的动脉血管是一个闭合的管道系统，在这个管道系统中，心脏是血液循环中的压力泵，心、脑、肾是三个重要的生命器官。当高血压长期得不到有效控制时，就会引起心、脑、肾等生命器官的损害（见下图）。心血管系统疾病的药物治疗5发病机制交感神经活性亢进：CNS功能改变，交感神经系统活性亢进，儿茶酚胺浓度升高，CO↑，阻力小动脉和小静脉收缩增强→BP↑肾素－血管紧张素－醛固酮系统(RAAS)激活：血管紧张素II为最重要的效应物质，作用于AT1受体使小动脉收缩刺激醛固酮↑→肾脏潴留过多水钠→血容量↑→BP↑刺激去甲肾上腺素分泌心血管系统疾病的药物治疗6临床表现大多起病缓慢、渐进，一般缺乏特异性临床表现头晕、头痛、疲劳、心悸等，不一定与血压水平正相关可出现视力模糊、鼻出血等较重症状约1/5患者在测量血压和发生并发症时才发现一、临床表现：长期高血压可表现为小动脉中层平滑肌增殖和纤维化，管壁增厚和管腔狭窄，导致重要靶器官如心、脑、肾等器官缺血，也是促进动脉粥样硬化形成和发展的重要因素之一。具体表现在心脏、脑、肾脏、视网膜的病变。1、心脏损害：长期高血压，心脏做功增加，心脏可出现代偿性肥厚或扩大，形成高血压心脏病；进一步发展，心脏会因过度劳而出现心功能衰竭；另外，长期高血压会引起冠状动脉病变，同时血压增高会增加心肌耗氧，加重心肌缺血，引发心绞痛、甚至心肌梗塞。2、脑血管损害：高血压可使脑血管发生硬化、痉挛、狭窄，出现头晕、肢体功能障碍等脑缺血性病变，如脑梗塞（包括腔隙性梗塞）、短暂性脑缺血等；如血压突然升高，会引起高血压脑病，高血压危象，甚至脑出血危险病情。3、肾脏损害：肾脏血管发硬化、狭窄等病变时，可引起肾脏损害与功能障碍，尿中出现蛋白、红细胞、管型等，肾功能可逐渐减退，引起肾功能衰竭、尿毒症。4、高血压对眼底损害：高血压还会引起视网膜动脉痉挛、硬化与狭窄，使视网膜发生出血、渗出，严重时出现视乳头水肿。可引起视物不清，视物变形等视觉障碍。以上高血压所引起的危害，是综合而言的。具体到每个高血压病人来说，高血压的危害与病情危险，要根据病史的长短，病情的轻重，心脑血管危险因素（如高血压、糖尿病、高血脂等）的多少，个人的体质等综合决定。肾血管高血压图二、高血压的临床分期：国内采用1999年世界卫生组织及世界高血压联盟关于高血压的诊断和分级标准：理想血压：收缩压120mmHg，舒张压80mmHg；正常高限：收缩压130-139mmHg，舒张压85-89mmHg;1级高血压：收缩压140-159mmHg，舒张压90-99mmHg（亚组：临界高血压，收缩压140-149mmHg，舒张压90-94mmHg）;2级高血压：收缩压160-179mmHg，舒张压100-109mmHg;3级高血压：收缩压≥180，舒张压≥110mmHg，单纯收缩期高血压收缩压≥140mmHg（亚组：临界收缩期高血压，收缩压140-149mmHg），舒张压90mmHg。三、高血压的测量与相关检查1.通过听诊测量:为了测量准确,至少应测量2次。2.体格检查：3.实验室检查和其他诊断步骤心血管系统疾病的药物治疗11四、高血压的治疗最大限度地降低心血管发病和死亡的总危险！（一）目标心血管系统疾病的药物治疗12抗高血压药物降压目标1、普通高血压患者：血压降至140/90mmHg.2、年轻人或糖尿病及肾病患者：血压降至130/80mmHg.3、老年人：收缩压降至150mmHg.（二）生活方式调整健康的生活方式对预防高血压非常重要，是治疗高血压必不可少的部分。降低血压的主要生活方式调整包括：超重和肥胖者应减轻体重；采用终止高血压膳食疗法，即提倡富含钾和钙的饮食方法；减少钠的摄入；增加体力活动；限制饮酒。调整生活方式能降低血压，提高降压药物的疗效，降低心血管危险。（三）药物治疗1.利尿剂2.肾上腺素受体阻滞剂3.钙通道阻滞剂（CCB）4.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）5.血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）目前常用的降压药心血管系统疾病的药物治疗14药物治疗药物治疗原则低剂量开始，保证疗效，逐步加量保持24小时血压稳定，防止靶器官损害Qd用药→24h效果联合用药心血管系统疾病的药物治疗15目前常用的降压药物：1.利尿剂（2）适应证：适用于轻、中度高血压。属于基础用药，能增强其他降压药物的疗效（1)分类：①噻嗪类：氢氯噻嗪、甲氯噻嗪、多噻嗪、吲达帕胺；②袢利尿药：呋塞米、托尔塞米和布美他尼；③保钾利尿药：螺内酯、氨苯蝶啶和阿米洛利。（3）不良反应：低血钾症和影响血脂、血糖和血尿酸代谢，往往发生在大剂量时。其它不良反应主要是乏力及尿量增多。（4）禁忌证：痛风者禁用。保钾利尿剂可引起高血钾。肾功能不全者禁用。2．肾上腺素受体阻滞剂（3)不良反应：（1)分类：①α受体阻滞剂：哌唑嗪、多沙唑嗪、特拉唑嗪、酚妥拉明、妥拉唑林和乌拉地尔.②β受体阻滞剂：普萘洛尔、阿替洛尔、噻吗洛尔、比索洛尔、卡替洛尔和喷布洛尔.③α、β受体阻滞剂：拉贝洛尔、阿罗洛尔和卡维地洛。（4）禁忌证：β受体阻滞剂的抑制心功能，还会增加气道阻力，增加胰岛素抵抗，掩盖降糖治疗过程中的低血糖症，用药时应予以注意。急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦房结综合征、房室传导阻滞和外周血管病等。糖尿病及血脂紊乱者慎用。①适用于各种不同严重程度高血压，尤其是心率较快的中青年患者或合并心绞痛患者。②对老年人高血压疗效相对较差。（2）适应证：3．钙通道阻滞剂（1)分类：①二氢吡啶类：氨氯地平、非洛地平、硝苯地平、尼群地平和尼莫地平等；②非二氢吡啶类：维拉帕米和地尔硫卓。（2）适应证：长期控制血压的能力和服药依从性较好。对嗜酒患者也有明显降压作用。可用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者。（4）禁忌证：非二氢吡啶类抑制心肌收缩力自律性和传导性，不宜在心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用。(3)不良反应:在开始治疗阶段反射性交感神经活性增强,尤其在使用短效制剂时,引起心率增快、面部潮红、头痛、下肢水肿等。心血管系统疾病的药物治疗19注意起效快，作用强剂量与疗效呈正相关，疗效个体差异较小方案：与其他类型降压药物联合治疗能明显增强降压作用4．血管紧张素转换酶抑制剂⑴分类卡托普利、依那普利、贝那普利、赖诺普利、西拉普利、培朵普利、雷米普利和福辛普利。⑵适应证(3)不良反应①对肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的高血压患者具有较好的疗效。②特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后，糖耐量减退或糖尿病、肾病的高血压患者。①刺激性干咳发生率约10－20％，可能与体内缓激肽增多有关，停药后消失。②血管性水肿，较少发生。③高血钾症。（4）禁忌证：妊娠妇女、高血钾症和双侧肾动脉狭窄患者禁用。心血管系统疾病的药物治疗21起效缓慢，3～4周达最大作用方案：限制钠盐摄入或联合使用利尿剂可使起效更迅速和作用增强不良反应及药疗须知1.低血压：从小量开始，于饭前1小时服2.刺激性干咳：有时需停药3.肾功能不全者慎用，肾动脉狭窄或单肾者禁用4.血管神经性水肿少见而危险5.可增强利尿药及地高辛的作用注意5．血管紧张素Ⅱ受体拮抗（ARB）⑴分类：常用制剂氯沙坦、缬沙坦、伊贝沙坦、替米沙坦和坎地沙坦。(2)适应证：①对肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的高血压患者具有较好的疗效。②特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后，糖耐量减退或糖尿病、肾病的高血压患者。⑷禁忌证：妊娠妇女、高血钾症和双侧肾动脉狭窄患者禁用。(3)不良反应:直接与药物有关的不良反应很少。心血管系统疾病的药物治疗23起效缓慢，6～8周达最大作用作用持久而平稳，持续时间能达到24小时以上方案：低盐饮食或与利尿剂联合使用能明显增强疗效注意：治疗对象和禁忌与ACEI相同，不引起刺激性干咳注意（四）抗高血压药物的治疗选择1、个体患者的血压控制多数高血压患者需2种或更多的抗高血压药来达到目标。噻嗪类利尿剂应作为多数患者的初始用药，单独或与一种其它类型的抗高血压药物联合使用（ACEI、ARB、β受体阻滞剂、CCB）的益处已被随机对照临床试验的结果证实。书上表9-1-4列出高血压联合用药情况。心血管系统疾病的药物治疗25存在并发症和合并症时的降压治疗并发脑血管病：要求降压缓慢、平稳可选择ARB、长效CCB、ACEI或利尿剂单药小剂量开始，再缓慢增加剂量或联合用药并发冠心病：宜选用β受体阻滞剂、ACEI和长效钙拮抗剂尽可能选用长效制剂心血管系统疾病的药物治疗26存在并发症和合并症时的降压治疗并发心力衰竭：小剂量开始无症状心力衰竭者应选择β受体阻滞剂和ACEI方案：症状明显的心力衰竭应采用ACEI或ARB、利尿剂和β受体阻滞剂联合治疗心血管系统疾病的药物治疗27并发慢性肾功能衰竭：方案：积极降压，常需要3种或3种以上降压药物联合使用ACEI或ARB在早、中期能延缓肾功能恶化ACEI或ARB在在低血容量或血肌酐超过3mg/dl可反而使肾功能恶化存在并发症和合并症时的降压治疗心血管系统疾病的药物治疗28存在并发症和合并症时的降压治疗并发糖尿病：积极控糖、降压方案：ACEI或ARB、长效CCB和小剂量利尿剂ACEI或ARB能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展，改善血糖控制2、有并发症和合并症患者的降压药物选择强适应症推荐药物利尿剂β受体阻滞剂ACEIARBCCB醛固酮拮抗剂心力衰竭√√√√√心肌梗死后√√√冠心病危险因素√√√√糖尿病√√√√√慢性肾病√√预防脑卒中复发√√3、高血压急症和亚急症的药物治疗硝普钠可用于各种高血压急症；硝酸甘油主要用于急性心力衰竭或急性冠脉综合征时高血压急症；尼莫地平主要用于高血压危象或急性脑血管病时高血压急症。4、选择抗高血压药物时应考虑的其他问题（1）抗高血压药物对其他伴随疾病的影响噻嗪类利尿剂有助于延缓骨质疏松患者的矿物质脱失；β受体阻滞剂可治疗心房快速房性心律失常/心房颤动、偏头痛、甲亢、特发性震颤或手术期高血压；CCB治疗雷诺综综合症和某些心律失常；受体阻滞剂可治疗前列腺疾病。(2)个体化治疗有功功率原则：逐步降压；个体化用药；单药开始，阶梯式加药；联合用药优于大剂量单一用药；用药需足量；不骤停或突然撤药；大多数患者需终身用药；降压药物应对患者智力、体力、精神状况、情绪与性生活无明显的影响。心血管系统疾病的药物治疗31第二节高血脂症一、病因血脂是指血浆中甘油三酯、胆固醇和类脂的总称，须与载脂蛋白结合转运高血脂症常指血浆中高胆固醇，高甘油三酯或两者兼有高血脂症分为原发性与继发性两种心血管系统疾病的药物治疗32血浆中所含的脂类胆固醇（Ch）胆固醇酯（CE）甘油三酯（TG）磷脂（PL）＋载脂蛋白（apo）脂蛋白系统（LPs）血浆心血管系统疾病的药物治疗33脂蛋白的代谢：CM----将体外TG运送至肝及脂肪组织VLDL---将体内TG运送至肝外组织LDL----将体内Chol运送至肝外组织HDL----将外周Chol运送至肝内高脂蛋白血症的分型心血管系统疾病的药物治疗34血浆脂质代谢紊乱或高密度脂蛋白（HDL）浓度＜正常浓度血脂代谢紊乱有原发性和继发性之分。前者是由于遗传缺陷，使血脂蛋白的合成、组成、结构和释放发生某种缺陷，或参与血脂代谢的酶或受体的数量或功能发生某种缺陷，一般