第二十章药物过敏试验

1第二十章药物过敏试验法与过敏反应的处理2过敏反应异常的免疫反应，见于少数人与过敏体质有关，与药物的剂型及剂量无关（“质”过敏，非“量”过敏）临床表现发热、皮疹、血管神经性水肿、血清病综合征、过敏性休克3过敏反应的原因是抗原和抗体的相互作用首次用药：药物（抗原）→体内→抗体(IgE、IgG、IgM）→细胞致敏再次用药：抗原和抗体在致敏细胞上相互作用，细胞活性介质释放而引起变态反应。4过敏反应的预防询问用药史、过敏史、家族过敏史药物过敏试验皮肤过敏试验：可以测定Ⅰ型皮肤过敏反应，对预报过敏性休克有参考价值5本节内容一、青霉素过敏试验及过敏反应的处理二、链霉素过敏试验及过敏反应的处理三、破伤风抗毒素过敏试验及脱敏注射法四、普鲁卡因与碘过敏试验五、细胞色素C过敏试验法六、头孢菌素类药物过敏试验法6弗莱明于1928年发现，1945年获诺贝尔生理和医学奖7青霉素用于敏感的革兰阳性球菌、阴性球菌和螺旋体感染葡萄球菌中间为青霉素，周围为致病菌8发展历史•第一代：天然青霉素，如青霉素G；•第二代：是改变青霉素母核—6-氨基青霉烷酸(6—APA)结构得到的半合成青霉素，如甲氧苯青霉素，羧苄青霉素，氨苄青霉素•第三代：是母核结构带有与青霉素相同的β—内酰胺环，但不具有四氢噻唑环，如硫霉素，奴卡霉素。9青霉素过敏反应青霉素毒性较低，最常见不良反应是过敏反应，发生率在抗生素中最高（3～6％）。多发生于多次用药者，偶见于首次用药者。以皮肤过敏反应和血清样反应多见。过敏性休克不多见，但发生、发展迅猛，病人可死于严重的呼吸困难和循环衰竭10青霉素过敏反应的原因青霉素制剂中的高分子聚合物及降解产物（半抗原）→进入人体后和蛋白质或多肽、多糖结合成全抗原→产生抗体→黏附于肥大细胞、嗜碱性粒细胞表面→机体处于致敏状态再用药物抗原与抗体结合→细胞脱颗粒，释放生物活性物质→过敏反应11青霉素过敏反应的原因青霉素过敏性休克:I型变态反应，发生机制：青霉素不具有抗原性，其降解产物青霉噻唑酸和青霉烯酸为半抗原，进入机体后与蛋白质或多肽分子结合成全抗原。有些个体在此作用下能产生相当量的IgE类抗体。IgE能与肥大细胞和嗜碱性粒细胞结合使机体处于致敏状态，当机体再次接触相同的变应原时，变应原立即与上述细胞表面的IgE特异地结合，所形成的变应原—IgE复合物能激活肥大细胞和嗜碱性粒细胞，使之脱颗粒。12生物恬性介质:组胺、激肽、白三烯等，引起毛细血管扩张、血管壁通透性增加、平滑肌收缩和腺体分泌物增多。青霉素（半抗原）机体与组织蛋白质结合全抗原刺激机体产生抗体（IgE）与肥大细胞、嗜碱性粒C结合（可激活肥大C和嗜碱性粒C）组胺，激肽，白三稀慢反应物质1、血管扩张2、血管壁通透性增加3、平滑肌收缩和腺样体分泌增多支气管痉挛加剧皮疹，哮喘，喉头水肿，休克13（一）青霉素过敏试验法取0.1ml（含青霉素20～50U）试验液皮内注射，据皮丘变化及全身情况来判定试验结果，阴性者才可用。14（一）青霉素过敏试验法【目的】确定患者对青霉素是否过敏，以作为临床应用青霉素治疗的依据15【操作前准备】1、评估患者并解释2、患者准备3、护士自身准备4、用物准备5、环境准备161、评估患者并解释（1）评估患者用药史、过敏史、家族过敏史病情、治疗情况、用药情况（停药1天后再用或更换批号，需重做过敏试验）意识状态、心理状态、合作程度等（2）解释目的、方法、注意事项及配合要点172、患者准备了解目的、方法、注意事项及配合要点不宜空腹时进行184、用物准备基础治疗盘注射器、针头、青霉素药液、生理盐水抢救用物0.1％盐酸肾上腺素、急救小车（备抢救药物）、氧气、吸痰器等19【物品】（1）1ml注射器、4-41/2针头、注射卡。（2）青霉素G、生理盐水（青霉素应现配现用，配好尽快使用）（3）抢救药品及物品：1%盐酸肾上腺素4、用物准备20操作步骤1、皮试液的配制以每ml含青霉素200～500U的皮内试验液为标准，注入量为0.1ml（20～50U）2、试验方法确定无青霉素过敏史后，皮内注射0.1ml，20分钟后观察、判断、记录3、试验结果判断21青霉素80万U/瓶,用生理盐水配制80万U/瓶+4ml生理盐水→0.1ml+0.9ml生理盐水→0.1ml+0.9ml生理盐水→0.1ml+0.9ml生理盐水→“抽三弃二”以200U/ml为例20万U/ml2万U/ml(弃0.9ml)2000U/ml(弃0.9ml)200U/ml(混匀)22思考：现有160万单位的青霉素一支，请问如何进行试敏液的配制？200U/ml23用苯甲醇配制青霉素使用后的损伤24结果判断阴性：皮丘无改变，周围无红肿，无红晕，病人无自觉症状，无不适表现。阳性：局部皮丘隆起增大（直径大于1cm），出现红晕、伪足，发痒，严重时可有头晕、心慌、恶心，甚至发生过敏性休克。结果不能正确判断：作生理盐水对照试验252627结果记录阴性：“青霉素（—）”阳性：需将结果报告医生，停用青霉素。并在病人床头牌、注射卡、体温单、医嘱单等用红笔记录：“青霉素（＋）”。将结果告诉病人和家属，不可再使用。28注意事项询问三史：用药史、过敏史、家族过敏史首用、停药1天后、换批号，需做皮试皮试液现用现配，浓度与剂量应准确。严密观察病人，首次注射后须观察30min，以防迟缓反应的发生。青霉素过敏试验或注射前均应做好急救的准备工作。29青霉素过敏反应的临床表现过敏性休克血清病型反应各器官或组织的过敏反应30青霉素过敏性休克（anaphylacticshock）1、发生机理：为Ⅰ型变态反应，发生率5～10/万，反应迅速、强烈、消退亦快致敏细胞释放生物活性介质→毛细血管扩张、血管壁通透性增加、平滑肌收缩和腺样体分泌增多临床症状：荨麻疹、哮喘、喉头水肿等312、临床表现发生时间多在注射后5～20分钟内，甚至数秒内（闪电式休克）既可发生在皮试过程中，也可发生于初次肌内注射时(皮内试验结果阴性)；还有极少数病人发生在连续用药过程中。32各系统表现呼吸道阻塞症状喉头水肿、支气管痉挛、肺水肿→胸闷、气促、哮喘与呼吸困难，伴濒死感循环衰竭症状周围血管扩张→有效血循环量不足→面色苍白，出冷汗、发绀，脉搏细弱，血压下降33各系统表现中枢神经系统症状脑组织缺氧→面部、四肢麻木，意识丧失、抽搐或二便失禁其他过敏反应症状荨麻疹、恶心、呕吐、腹泻34血清病型反应多于用药后7～12d发生，临床表现与血清病相似发热、关节痛、皮肤发痒、荨麻疹、全身淋巴结肿大、腹痛等35各器官或组织的过敏反应皮肤过敏反应：皮疹，重时发生剥脱性皮炎呼吸道过敏反应：哮喘消化系统过敏反应：过敏性紫癜，腹痛和便血为主以呼吸道症状和皮肤瘙痒最早出现36（1）立即停药，平卧，报告，就地抢救。青霉素过敏性休克的急救措施37（2）立即皮下注射0.1%盐酸肾上腺素1ml，小儿剂量酌减。如不缓解，每隔半小时0.5ml(IH或IV），直至脱离危险期。急救措施38（3）给予氧气吸入，改善缺氧症状呼吸受抑制→人工呼吸，肌内注射尼可刹米、洛贝林等气管插管→人工呼吸机辅助或控制呼吸喉头水肿→窒息→气管切开急救措施39（4）根据医嘱用药地塞米松5～10mg(IV)，或将琥珀酸钠氢化可的松200～400mg加入5～10％葡萄糖溶液500ml内静脉滴注应用抗组胺类药，如盐酸异丙嗪25～50mg或苯海拉明40mg。急救措施40（5）扩充血容量静脉滴注10％葡萄糖溶液或平衡溶液。如血压仍不回升，可按医嘱加入多巴胺或去甲肾上腺素静脉滴注。急救措施41（6）心跳呼吸骤停时，立即行复苏抢救急救措施42（7）观察病情，记录生命体征、神志和尿量等变化；不断评价治疗与护理效果，为进一步处置提供依据。急救措施43迟发性过敏性休克病儿，女，10岁。因右肱骨外科颈骨折入院。既往无青霉素过敏史，术前皮试阴性。术后予10%葡萄糖250ml加青霉素G钠480万U，Bid，静滴。连续4d无不良反应。第5d用药时，全身突起红色丘疹，胸闷、腹痛伴全身不适，口唇苍白,四肢湿冷。BP:60/45mmHg，P:150次/min，R:30次/min，立即0.1%肾上腺素1ml皮下注射，给氧。静注地塞米松5mg，非那根25mg，2min内患儿面色转红润，呼吸平稳，四肢温暖。BP:105/60mmHg，P:110次/min，一般症状消失。停用青霉素观察3d，无不良反应。441、关于青霉素及过敏试验的说法，错误的是（）A、青霉素本身不具有免疫原性B、更换青霉素批号时需再做皮试C、皮试阴性者，用药时不会发生过敏反应D、每ml皮试液中含青霉素200～500U自测题C452、关于青霉素过敏性休克，说法正确的是（）A、发生过敏性休克主要是由青霉素引起的B、只发生于皮试过程中及初次肌内注射或静脉注射时C、发生反应迅速、强烈，消退较慢D、肾上腺素是抢救的首选药物自测题D46发明于1944年，是从灰链霉菌的培养液中提取的抗菌素。属于氨基糖甙碱性化合物，对革兰阴性细菌及结核杆菌有较强抗菌作用。肌内注射的疼痛反应较小，适宜临床使用，若应用对象选择得当，剂量较合适，大部分病人可长期注射（一般2个月左右）。链霉素47毒性作用：损害听神经、耳鸣、耳聋、全身麻木、抽搐、肌肉无力眩晕、过敏反应：皮疹、发热、荨麻疹、血管性水肿过敏性休克发生较青霉素低，但死亡率高链霉素48（一）链霉素过敏试验法取0.1ml（含链霉素250U）试验液皮内注射，据皮丘变化及全身情况来判定试验结果，阴性者才可用。49操作步骤1、皮试液的配制2、试验方法3、试验结果判断50链霉素100万U/瓶,用生理盐水配制100万U/瓶+3.5ml生理盐水→25万U/ml(4ml)0.1ml+0.9ml生理盐水→2.5万U/ml(弃0.9ml)0.1ml+0.9ml生理盐水→2500U/ml(混匀)“抽二弃一”以2500U/ml为例51（二）过敏反应的临床表现及处理同青霉素。急救时可同时应用钙剂10％葡萄糖酸钙或稀释一倍的5％氯化钙溶液静脉注射。52破伤风抗毒素（TAT）为无色或淡黄色的澄明液体，是用破伤风类毒素免疫马血浆经物理、化学方法精制而成，是特异性抗体能中和破伤风毒素救治破伤风患者或被动免疫53破伤风抗毒素（TAT）用于防治破伤风的另外一种产品为人破伤风免疫球蛋白，是由经乙肝和破伤风免疫的人体血浆提纯而成，其纯度高，无过敏反应发生，但存在血源性疾病感染的隐忧，且原料不易获得，价格昂贵。所以，破伤风抗毒素仍是目前用最常用、首选的药物54破伤风抗毒素（TAT）异体蛋白，有抗原性，可发生过敏反应。由于破伤风发生后，治疗较为困难，其病死率可高达20％～50％，因此预防和治疗非常重要。无可替代药物，皮试即便阳性，仍需考虑使用，用脱敏疗法。55破伤风抗毒素（TAT）皮下、肌内注射，或皮下、肌内注射后无不良反应可静脉注射。预防：1次皮下或肌内注射1500～3000IU治疗：第1次肌内或静脉注射50000～200000IU，儿童与成人用量相同；以后视病情决定注射剂量与间隔时间。56破伤风抗毒素（TAT）不良反应过敏性休克血清病：迟缓型（7～14天）加速型（2～4天）对症治疗，用钙剂或抗组胺药物57（一）TAT过敏试验TAT规格：预防用1500IU/瓶；治疗用10000IU/瓶。1、皮试液配制：以150U/ml为标准1500U/mlTAT取0.1ml+0.9ml生理盐水→150U/ml2、取上液的0.1ml（含15U）作皮内注射,20分钟后判断结果58结果判断阴性：局部无红肿，全身无异常反应；可把所需剂量一次性肌内注射阳性：皮丘红肿，迎接直径大于1.5cm，红晕直径范围超过4cm、伪足，发痒，全身过敏性反应同青霉素类似，以发热，速发型或迟发型血清病型反应多见；采用脱敏疗法59（二）TAT脱敏注射法给过敏者多次小剂量注射，每隔20min注射一次，注