压疮危险因素及评估

压疮危险因素及评估量表的使用压疮小组学习目的熟悉压疮发生的危险因素及高危人群了解压疮危险因素评估量表掌握诺顿评分量表的应用压疮的定义压力、剪切力、摩擦力皮肤、肌肉、皮下组织局限性损伤？褥疮与压疮“褥疮”的来源“褥疮”定义的局限性“褥疮”到“压疮”演变压疮发生的原因•局部组织受压过久•皮肤受潮湿的刺激•全身营养不良局部组织受压过久组织坏死垂直压力原因kPammHg小动脉端平均压力4.332中间毛细血管床平均压力2.720静脉侧平均压力1.612Landis测量到身体各部位所承受的压力卧位承重部位kPammHg仰卧位骶.臀.足跟.枕5.3~8.040~60俯卧位膝.胸6.750坐位坐骨结节1075Lindan等报告：压力（kPa/mmHg）持续时间组织损伤9.33/701~2h局部缺血9.33/702h不可逆损伤32/240间歇性缓解轻微变化压力极大部分集中在骨骼上，由中心向四周逐渐减低病人体位移动或下滑摩擦力压力＋摩擦力剪切力两层相邻组织间的滑行,产生进行性相对移位。剪切力（二）皮肤受潮湿的刺激原因潮湿压疮表皮软化，抵抗力降低（三）全身营养不良原因压疮发生的内因营养不良的危险因素疾病进食少，食欲下降牙齿缺失或口腔疾患经济困难服用多种药物体重减轻生活不能自理年龄大延缓伤口的愈合年老体弱长期消耗性疾病恶病质病人※消化吸收障碍者营养不良机体免疫力下降低蛋白血症大量消耗承受压力的脂肪垫压疮易发发生压疮的危险人群老年人神经系统疾病者身体衰弱者、营养不佳肥胖水肿病人疼痛病人石膏固定病人大小便失禁病人发热病人使用镇静剂的病人易受压部位及骨隆突处坐位：坐骨结节、肩胛骨、足跟、肘部等。仰卧位：枕部、肩岬骨、肘、肋、骶骨、足跟。俯卧式：颊部、耳、肩峰、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、脚趾。侧卧式：耳、肩峰、肋骨、骰骨大粗隆内外髁、内外踝。压疮风险评估量表压疮预测风险量表Braden评估表Norton评估表Andersen评估表Waterlow评估表Braden评估表评分内容评分标准1分2分3分4分感觉完全受限非常受限轻度受限未受损害潮湿持久潮湿非常潮湿偶尔潮湿很少潮湿活动卧床不起局限于椅偶尔步行经常步行移动完全不能严重受限轻度受限不受限营养非常差可能不足适当良好摩擦和剪切力有问题有潜在问题无明显问题总分:waterlow评估表项目得分体型正常0超过正常1肥胖2低于正常3皮肤类型健康0薄如纸1干燥1水肿1潮湿1颜色差2破裂/红斑3性别男1女2大手术/创伤整形外科/脊椎5手术时间2h5手术时间8h8项目得分年龄(岁)14～49150～64265～74375～804815控便能力完全控制/导尿0偶有失禁1大便失禁2大小便失禁3药物治疗长期应用细胞毒性/大剂量糖4皮质激素、抗生素项目得分运动能力完全0烦躁1冷漠的2限制的3卧床不起的4受限于坐位5组织营养状态恶液质8多器官功能衰竭5外周血管质5贫血2吸烟1神经系统缺陷糖尿病4～6运动/感觉缺陷4～6截瘫4～6Andersen危险指标记分法8个危险因素：绝对性危险因素：昏迷、脱水、瘫痪；相对性危险因素：年龄≥70岁活动受限尿便失禁明显消瘦骨突处发红判定标准：≥3时发生压疮的危险性极高诺顿评分身体状况良好4分一般3分较差2分很糟1分精神状态灵敏4分冷漠3分混乱2分昏迷1分活动情况自行走动4分协助行走3分轮椅活动2分卧床休息1分肢体活动范围完全不受限4分轻微受限3分非常受限2分完全受限1分失禁情况没有失禁4分偶尔小便失禁3分经常小便失禁2分大小便均失禁1分Norton评估表身体状况：目前的病情、健康状况、营养、体温，毛细血管充盈情况。良好4病情稳定,一般情况良好,营养良好一般3病情稳定,营养中等较差2病情不稳定,一般情况差极差1病情严重诺顿评分——身体状况评分病情稳定4分稳定3分不稳定2分严重1分营养良好4分一般3分差2分极差1分体温36.6-37.24分37.2-37.73分37.7-38.32分＞38.31分循环微血管快速充盈4分充盈延迟3分轻度水肿2分中重度水肿1分精神状态：意识水平和定向力觉醒4定向力良好,对周围事物反应灵敏淡漠3定向力尚可,反应迟钝，被动。模糊2有时有定向力障碍，沟通对话不适当。思维活动缺乏。昏迷1意识丧失，无自主运动。Norton评估表活动情况活动自如4活动自如,不需帮助扶助行走3行走时需要扶助能坐轮椅2能下床,但仅能坐卧床不起1不能下床Norton评估表肢体活动范围运动自如4完全不受限制轻度受限3需人稍微协助才能翻身严重受限2无人协助下无法翻身完全受限1完全不能活动,不能改变体位Norton评估表大小便失禁膀胱和直肠控制情况未发生4分膀胱和直肠完全自控，或停留尿管偶尔发生3分1～2次/天小便失禁2分3～6次/天大小便均失禁1分大小便均失禁Norton评估表15-19分：发生压疮的机会较小12-14分：有发生压疮的高危险12分以下：极有可能发生压疮（48%）判定标准