心包疾病.

心包疾病遵义医学院心内科概论心包疾病包括原发感染性心包炎症非感染性心包炎：肿瘤、代谢性疾病、自身免疫性疾病、尿毒症等概论按病情发展分为急性心包炎（伴或不伴心包积液）慢性心包积液粘连性心包炎亚急性渗出性缩窄性心包炎慢性缩窄性心包炎急性心包炎和慢性缩窄性心包炎------最常见第一节急性心包炎概论急性心包炎：为心包脏层和壁层的急性炎症，可由细菌、病毒、自身免疫、物理、化学等因素引起病因急性非特异性感染：病毒、细菌、真菌、寄生虫、立克次体自身免疫：风湿热及其他结缔组织疾病系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、心肌梗死后综合症肿瘤：原发性、继发性代谢疾病：尿毒症、痛风物理因素：外伤、放射性临近器官疾病：急性心肌梗死、胸膜炎、主动脉夹层风湿性、结核性、细菌性（过去）病毒性、肿瘤性、心肌梗塞性、尿毒症性（近年）病理根据病理变化分类纤维蛋白性心包炎心包壁层和脏层上有纤维蛋白、白细胞及少许内皮细胞的渗出尚无明显液体集聚渗出性心包炎心包腔液体集聚，常为浆液纤维蛋白性液体量可由100ml至2-3L不等，多为黄而清的液体，偶可混浊不清、化脓性或血性。病理生理急性纤维蛋白性心心包积液增多包炎或少量积液不引起心包内压力心包内压力急骤不影响血流动力学心室舒张期充盈受限周围静脉压升高心排血量降低急性心脏压塞征血压下降临床表现症状：心前区疼痛疼痛性质：尖锐，也可呈压榨样与呼吸运动有关常因咳嗽、深呼吸、变换体位或吞咽而加重部位：心前区可放射到颈部、左肩、左臂及左肩胛骨，也可达上腹部纤维蛋白性心包炎临床表现体征：心包摩擦音性质：呈抓刮样粗糙音坐位前清、深吸气或将听诊器胸件加压更易听见部位胸骨左缘3-4肋间最明显，纤维蛋白性心包炎渗出性心包炎症状：呼吸困难（最突出症状）机制：支气管、肺受压及肺淤血咳嗽、声音嘶哑、吞咽困难压迫气管和食管发冷、发热、心前区或上腹部闷胀、乏力、烦躁等临床表现渗出性心包炎体征：心脏浊音界向两侧扩大（绝对浊音区）心尖搏动弱心音低而遥远Ewart征（心包积液征）：（心包大量积液）左肩胛骨下浊音支气管呼吸音（左肺受压迫）心包叩击音：少数患者，在胸骨左缘第3、4肋间可闻及收缩压降低、舒张压变化不大、脉压变小、体循环淤血（大量积液时）奇脉临床表现心脏压塞急性心脏压塞快速心包积液时心动过速、血压下降、脉压变小、静脉压明显上升、休克亚急性或慢性心脏压塞心包积液积聚较慢时表现为体循环淤血、颈静脉怒张、静脉压升高、肝大、水肿、奇脉临床表现实验室检查血液检查：可有WBC、ESR增高X线检查：（对渗出性心包炎有一定价值）心影向两侧增大，心脏搏动减弱或消失，肺部无明显充血心电图：遍导联ST呈弓背向下抬高（除aVR）一至数日后，ST段回到基线，T波低平或(-)，持续数周或数月后T波逐渐恢复正常无病理性Q波QRS低电压超声心动图：见液性暗区可确诊心包穿刺适应证：心脏压塞和未明原因的渗出性心包炎意义：病原学诊断解除症状心包腔内注药心包镜及心包活检：有助于明确病因实验室检查诊断心包炎的诊断临床表现、X线、心电图及超声心动图病因学诊断结合不同病因心包炎的特征、心包穿刺、活体组织检查临床类型常见临床类型：急性非特异性心包炎结核性心包炎化脓性心包炎肿瘤性心包炎心脏损伤后综合征病因：不明可能与病毒感染或过敏、免疫反应等有关病史：病前数日常有上呼吸道感染史临床特征：起病多急骤，常反复发作胸痛剧烈持续发热心包摩擦音明显，出现早临床类型急性非特异性心包炎辅助检查：白细胞正常或增高心包积液量少，草黄色或血性，淋巴细胞占多数，无细菌治疗：可自愈，易复发非甾体类抗炎药、皮质激素临床类型急性非特异性心包炎病史：常伴原发性结核病或与其他浆膜腔结核并存临床特征有结核中毒症状发热常无胸痛常无有心包摩擦音心包填塞征多见治疗不及时易转变为缩窄性心包炎临床类型结核性心包炎辅助检查：白细胞正常或增高心包积液多为中等或大量，呈渗出液、多为血性、淋巴细胞较多，有时可找到结核分枝杆菌治疗：抗结核治疗糖皮质激素促进积液吸收心包穿刺临床类型结核性心包炎病史：常有原发感染病灶常见致病菌为葡萄球菌、革兰氏阴性杆菌和肺炎球菌临床特征：高热胸痛败血症表现常有心包摩擦音临床类型化脓性心包炎辅助检查：白细胞明显增多血培养可阳性心包积液较多、为脓性、中性粒细胞占多数，能找到化脓性细菌治疗：有效抗生素心包切开引流临床类型化脓性心包炎病史：转移性肿瘤多见，并可见于淋巴瘤及白血病原发肿瘤主要是间皮瘤，较少见临床特征：原发病症状常无发热无明显胸痛心包摩擦音少有临床类型肿瘤性心包炎辅助检查：白细胞正常或增高心包积液多为中等或大量，积液生长迅速，多为血性，易发生心包填塞，积液中找到肿瘤细胞可明确诊断治疗：抗肿瘤治疗心包穿刺心包内注射抗肿瘤药临床类型肿瘤性心包炎病因：发病机制不清，可能与自身免疫反应有关病史：有手术、心肌梗塞和心脏创伤等心脏损伤史临床表现：可反复发作常有发热胸痛心包摩擦音少有临床类型心脏损伤后综合征辅助检查：白细胞和ESR增高心包积液一般中量，常为浆液性，淋巴细胞较多治疗：自限性休息及对症治疗糖皮质激素效果较好临床类型心脏损伤后综合征病因治疗心包穿刺排液缓解症状各种心包炎如出现压塞综合症治疗预后：取决于病因是否早诊断及正确治疗预后复发性心包炎定义：急性非特异性心包炎和心脏损伤后综合征患者在其初次发作后，可有心包炎反复发作。发生率大约是20%30%，是急性心包炎最难处理的并发症临床表现：与急性心包炎相似治疗：大量非甾体类抗炎药糖皮质激素秋水仙碱心包切除术：顽固性复发性心包炎伴严重胸痛者预后第二节缩窄性心包炎概论缩窄性心包炎：指心脏被致密厚实的纤维化或钙化心包所包裹，使心室舒张充盈受限而产生一系列循环障碍的病征继发于急性心肌炎（1年内形成，少数可长达数年）结核性心包炎：最多见化脓性或创伤性心包炎：其次心包肿瘤、急性非特异性及放射性心包炎：少数病因不明者病因病理：纤维组织增生心脏及大血管根部受限心包粘连增厚(全面/局部)心脏大小仍正常壁层与脏层融合钙化病理心室舒张期扩张受限、充盈减少心排血量、心率心包上、下腔静脉回流受阻体循环淤血(静脉压、颈静缩窄脉怒长、肝大、腹水、下肢水肿等)Kussmaul征(吸气时颈静脉明显扩张)病理生理呼吸困难为劳力性，主要与心搏量降低有关疲乏、食欲不振、上腹胀满或疼痛多于急性心包炎后1年内形成心包缩窄临床表现症状心脏体检：心尖搏动不明显、心浊音界不增大、心率增快、心音减低、心包扣击音体循环淤血：颈静脉怒张、肝大、腹水、下肢浮肿腹水较皮下水肿出现得早且明显（机制尚未肯定）Kussmaul征脉搏细弱而无力，收缩压降低，脉压变小临床表现体征X线：心影偏小、正常或轻度增大左右心缘变直主动脉弓变小上腔静脉扩张心包钙化实验室检查心电图：QRS低电压、T波低平或倒置实验室检查超声心动图：诊断价值不大心包增厚、室壁活动减弱、室间隔矛盾运动实验室检查根据临床表现及实验室检查诊断早期实施心包切除术治疗谢谢！Thankyouforyourattention!