骨质疏松症诊疗规范

骨质疏松症李文丛2016.10.18临床病例患者女性，74岁，主诉“反复腰背痛8年，加重1周”。患者8年前提重物后突发腰背疼痛，曾被诊断为第二腰椎压缩性骨折，但未予重视，之后有反复腰背疼痛，1周前出现腰背痛加重，以胸背段为著。54岁时骑车摔倒致右前臂骨折。年轻时身高164cm，近6年驼背明显，退休前从事财务工作，活动少，日照很少，平素喜肉食，基本不喝牛奶。45岁绝经。查体：身高158cm，体重45公斤，BMI18.02kg/m2，驼背，痛苦病容，甲状腺未触及肿大和结节，胸廓后突驼背畸形，无胸部挤压痛，肋下缘距髂嵴3cm，心肺腹（-），双下肢无水肿。问题1：该患者可能的临床诊断老年女性，临床表现为反复腰背痛、驼背、身高缩短，曾有脆性骨折史，高度怀疑骨质疏松症。WHO:骨质疏松症(osteoporosis，OP)是一种以低骨量和骨组织微结构破坏为特征，导致骨质脆性增加和易于骨折的全身性代谢性骨病。绝经后妇女和老年人是骨质疏松症的高危人群。概念概念正常骨骨质疏松骨质疏松症分为原发性和继发性两类原发性者又可分为：I型、Ⅱ型、特发性I型即绝经后骨质疏松症Ⅱ型即老年性骨质疏松症特发性包括青少年性骨质疏松继发性骨质疏松症：原发病明确概念危险因素不可控制因素：人种(白种人和黄种人患骨质疏松症的危险高于黑人)、老龄、女性绝经、母系家族史。可控制因素：低体重、性激素低下、吸烟、过度饮酒、咖啡及碳酸饮料等、体力活动缺乏、饮食中钙和（或）维生素D缺乏(光照少或摄入少)、有影响骨代谢的疾病和应用影响骨代谢药物。危险因素主要表现为：•骨痛•脊柱变形•脆性骨折临床表现骨痛：患者常诉腰背疼痛或全身骨痛。骨痛通常为弥漫性，无固定部位，检查不能发现压痛区(点)。常于劳累或活动后加重，负重能力下降或不能负重。临床表现脊柱变形：骨质疏松严重者可有身高缩短和驼背。常见于椎体压缩性骨折，可单发或多发，有或无诱因，患者身材变矮。椎体压缩性骨折会导致胸廓畸形，影响心肺功能等。临床表现脆性骨折：常因轻微活动或创伤诱发，弯腰、负重、挤压或摔倒后发生骨折。多发部位为脊柱、髋部和前臂，其他部位亦可发生骨折。发生过一次脆性骨折后，再次发生骨折的风险明显增加。临床表现问题2：需要做什么辅助检查根据骨痛和疑有骨折的部位选择性脊柱正侧位摄片骨密度测定（骨质疏松症的诊断工具）双能X线吸收测定法（DXA）测量值是目前国际学术界公认的诊断骨质疏松症的金标准骨密度测定临床指征：①女性65岁以上、男性70岁以上，无论是否有其他骨质疏松危险因素；②女性65岁以下和男性70岁以下，有一个或多个骨质疏松危险因素；③有脆性骨折史或(和)脆性骨折家族史的男、女成年人；④各种原因引起的性激素水平低下的男、女成年人；⑤X线摄片已有骨质疏松改变者；⑥接受骨质疏松治疗进行疗效监测者；⑦有影响骨矿代谢的疾病和药物史；⑧国际骨质疏松症基金会（IOF）一分钟测试题回答结果阳性者；⑨亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA）≤-1诊断临床上用于诊断骨质疏松症的通用标准是：发生了脆性骨折及（或）骨密度低下，目前尚缺乏直接测定骨强度的临床手段。诊断脆性骨折：是骨强度下降的最终体现，有过脆性骨折临床上即可诊断骨质疏松症。骨密度测定：骨矿密度（BMD）简称骨密度，是目前诊断骨质疏松、预测骨质疏松性骨折风险、监测自然病程以及评价药物干预疗效的最佳定量指标。骨密度仅能反映大约70％的骨强度。建议参照WHO推荐的诊断标准，基于双能X线吸收法（DXA）测定：骨量正常T值≥-1.0；骨量减少-2.5＜T值＜-1.0；骨质疏松T值≤-2.5；严重骨质疏松骨质疏松诊断标准+一处或多处骨折T值用于表示绝经后妇女和大于50岁男性的骨密度水平。诊断标准问题3：该病人的诊断是什么？符合严重骨质疏松症诊断要点：髋部股骨颈和全髋部的T值分别为-3.2和-3.0；胸腰椎片：多发椎体骨折既往右前臂骨折史问题4：骨质疏松症的鉴别诊断首先除外骨软化症、成骨不全、Paget骨病等其他代谢性或遗传性骨病。原发性和继发性骨质疏松症的鉴别。（一）骨质疏松症与其他骨病一般来说，正常骨骼由矿物质和有机质两个部分组成，骨密度所测仅为矿物质部分。骨质疏松的病人，骨矿物质和有机质等比例的减少；骨软化症的病人也会出现骨矿物质减少，但其有机质并不减少，甚至会增多；成骨不全的病人，由于其有机质结构的异常，导致骨矿物整体密度下降。因此，对于骨密度低下的病人，首先应排除骨软化症或成骨不全。鉴别诊断病例144岁女性，全身骨痛2年余，活动受限4月，身高变矮6cm，由164cm变为158cm，月经规律，近半年日照少，全身骨骼多处压痛，DXA检查BMDL2-4T-Score：-3.0，NeckT-Score：-2.7。辅助检查：血钙磷正常；碱性磷酸酶明显升高为560U/L；血沉快，达60mm/h；血气分析，PH值较低为7.26，碳酸氢根明显减少为14mmol/L，提示病人存在代谢性的酸中毒；同时其尿PH为8.0。鉴别诊断临床考虑病人存在肾脏排酸功能异常，诊断为“肾小管酸中毒（RTA）”。追问病史，病人有口眼干燥，口腔溃疡，抗SSA（+）和抗SSB（+），唾液流率减低，泪痕试验（+）。最后确立诊断为“干燥综合症”，继发“肾小管酸中毒性骨软化症”。由此可见，对于低骨量的病人，需要排除“肾小管酸中毒”的可能。鉴别诊断病例229岁男性，骨痛3年，行走困难1年，身高变矮4cm，外院诊断“骨质疏松”多年，治疗一直无好转，病情加重。我院检查，病人有低磷血症，尿磷高、碱性磷酸酶显著升高，诊断为“低磷性的骨软化症”。因此，对于低骨量病人，临床上同时需要检查血钙、磷、碱性磷酸酶、并作血气分析以及肾功能检查等，以排除“骨软化症或佝髅病”。对于确诊的骨软化症或佝髅病患者，还应尽可能查找病因，作进一步诊断，以便对症治疗。鉴别诊断病例327岁女性，背部疼痛3年余，驼背8个月，G2P2,产后1年，身高变矮9cm，血钙、碱性磷酸酶均正常，检查发现患者有蓝巩膜体征，并有耳聋和骨折的家族史，确定诊断为“成骨不全”。鉴别诊断骨软化症和佝偻病是指新形成的骨基质不能正常矿化的一种代谢性骨病。发生在成人骨骺生长板闭合以后者称为骨软化症，发生在婴幼儿和儿童骨骺生长板闭合以前者称为佝偻病，两者的病因和发病机制基本相同。有多种病因，可以一种或数种合并存在，如维生素D的缺乏和代谢障碍、某些肿瘤、重金属中毒、遗传性、获得性或肿瘤性低磷血症、肾病综合征、慢性肾衰竭和肾小管性酸中毒等。鉴别诊断成骨不全又称脆骨症、瓷娃娃，是以骨脆弱、骨畸形、蓝色巩膜、牙齿发育不良、身材矮小等为临床特征的常染色体显性或隐性遗传性结缔组织病。该病是一种由于Ⅰ型胶原数量或结构异常所导致的遗传性骨病。严重者会出现胎儿期宫内骨折，甚至死亡。多数患者表现为儿童期反复多次骨折，导致身体畸形、生长受限。轻型成骨不全患者仅表现为骨量减少或绝经后骨质疏松，乃至脆性骨折。成骨不全可根据阳性家族史、蓝色巩膜、牙质形成不全、听力降低等特点作出诊断，但确诊有赖于Ⅰ型胶原基因突变的检测。鉴别诊断（二）原发性骨质疏松症与继发性骨质疏松症常见的继发性骨质疏松病因：钙和维生素D摄入不足内分泌代谢疾病（性腺、肾上腺、甲状旁腺、甲状腺疾病等）类风湿性关节炎等结缔组织病多种慢性肾脏疾病所致的肾性骨营养不良胃肠营养性疾病（消化道疾病）多发性骨髓瘤等恶性疾病长期服用糖皮质激素或其他影响骨代谢药物鉴别诊断进一步的检查化验？骨骼X线片：可了解骨骼的病理变化；实验室检查：血尿常规、肝肾功能、血钙、血磷、碱性磷酸酶、血清蛋白电泳等；注：原发性骨质疏松症患者通常血钙、磷和碱性磷酸酶在正常范围，当有骨折时血碱性磷酸酶有轻度升高。酌情检查项目：血沉、性激素、25OHD、PTH、尿钙和磷、甲状腺功能、皮质醇、血气分析、血尿轻链、肿瘤标志物、甚至放射性核素骨扫描、骨髓穿刺或骨活检等检查。骨转换生化标志物：分为骨形成标志物和骨吸收标志物，前者代表成骨细胞活动和骨形成时的骨代谢产物；后者代表破骨细胞活动和骨吸收时的骨代谢产物；这类指标有助于判断骨转换分型、骨丢失速率及骨折风险性评估、病情进展和干预措施的选择和疗效监测等。插图举例说明：原发性骨质疏松主要分为I型绝经后骨质疏松和II型老年性骨质疏松，I型绝经后OP，骨转换加快，骨丢失加速，骨吸收标志物明显上升;II型老年性OP，以增龄性成骨细胞功能降低为主，伴或不伴破骨细胞功能的增强，骨吸收标志物和骨形成标志物均降低。类风湿关节炎患者骨吸收标志物明显升高;甲亢患者骨吸收、骨生成标志物水平均升高;糖尿病患者、库欣综合症患者骨形成标志物降低，骨吸收标志物水平升高。病例452岁女性，背部酸痛2年余，伴多尿，口渴，双下肢无力，5年前曾发现肾结石，有过碎石治疗，身高无明显变矮，停经3年，DEXA检查BMDL2-4T-score：-2.8。在进一步的观察中发现，病人血钙明显升高达3.2mmol/L；血磷0.84mmol/L，为正常值的低限；碱性磷酸酶也有显著的升高340U/L；24小时尿钙10.4mmol，偏高；PTH显著增高达256pg/ml。故诊断为“甲状旁腺功能亢进症”。鉴别诊断病例540岁女性，骨痛2年，明显的满月脸、水牛背，BMDL2-4T-Score：-3.4。进一步检查发现，病人血皮质醇水平增高，同时肾上腺发现占位病变肾上腺腺瘤，最后诊断为“皮质醇增多症，肾上腺腺瘤”。鉴别诊断病例654岁女性，腰痛1年余，身高变矮2cm，驼背非常的明显，51岁停经，院外检查提示有显著的骨质疏松，数个腰椎和胸椎多发性的骨折。进一步检查，发现病人血轻链KAP高达7540mg/dl（598-1329）；尿轻链LAM＜30.0mg/dl（298-665）；蛋白电泳r高达50.2%（13.1-23.3%）；血沉为60mm/h。由此诊断为“多发性骨髓瘤”。通常骨质疏松为骨髓瘤继发症状，临床上对于骨痛非常严重的病人，应注意排除“多发性骨髓瘤”。鉴别诊断问题5：预防及治疗骨质疏松症的预防和治疗策略基础措施：调整生活方式骨健康基本补充剂抗骨质疏松药物——基础措施调整生活方式－富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食。－注意适当户外活动和规律运动。－避免嗜烟、酗酒和慎用影响骨代谢的药物等。－采取防止跌倒的各种措施。预防及治疗骨质疏松症的预防和治疗策略——基础措施骨健康基本补充剂钙剂：我国制定成人每日钙摄入推荐量800mg是获得理想骨峰值，维护骨骼健康的适宜剂量。绝经后妇女和老年人每日钙摄入推荐量为1000mg。我国老年人平均每日从饮食中获钙约400mg，故平均每日应补充的元素钙量为500～600mg。用于治疗骨质疏松症时，应与其它药物联合使用。（1片钙尔奇D含钙600mg）预防及治疗骨质疏松症的预防和治疗策略——基础措施各种钙剂含钙量钙剂品名元素钙含量(%)碳酸钙40氯化钙27枸橼酸钙21乳酸钙13葡萄糖酸钙9骨质疏松症的预防和治疗策略预防及治疗钙剂应用注意的问题：1.了解每片钙剂含钙元素量目前市场上药用钙剂有多种，均为化合物。各种钙剂元素钙含量不一，应选择含元素钙高的钙剂。——基础措施骨质疏松症的预防和治疗策略预防及治疗2.钙剂的吸收情况钙大部分在小肠上部酸性环境中被吸收，其吸收与钙盐的溶解度有关。通常情况下，大部分不同化合物的钙剂的吸收率基本相同，都在30%～40%。影响钙吸收的因素很多，维生素D能促进小肠上皮对钙的吸收。植物酸、草酸、脂肪能与钙结合形成不溶性化合物，引起钙吸收障碍。过多摄取乙醇、尼古丁、咖啡因也可影响钙的吸收。预防及治疗——基础措施骨健康基本补充剂维生素D：有利于钙在胃肠道的吸收。维生素D缺乏可导致继发性甲状旁腺功能亢进。有研究表明补充维生素D能增加老年人肌肉力量和平衡能力，降低跌倒的危险，降低骨折风险。成年人推荐剂量为200IU（5ug）/d，老年人因缺乏日照以及摄入和吸收障碍常有维生素D缺乏，故推荐剂量为400～800IU/d。维生素D用于治疗骨质疏松症时，剂量为800～1200IU/d，应与其它药物联合使用。临床应用时应注意个体差