等级医院评审思路与方法

等级医院评审思路与方法BECDA以病人为中心安全服务管理绩效质量重点围绕1一、医院评审特点22三个提高2.提高质量：以临床路径管理为抓手，加强医疗质量管理。3.提高待遇：通过改善医务人员生活待遇，切实调动医务人员积极。1.提高效率：通过资源纵向流动，提升服务体系整体绩效。二、医院评审要达到的目标评审办法周期性评审：卫生行政部门在评审期满时对医院进行的综合评审。不定期重点检查：卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。（不低于下次周期性评审总分的30%。）周期性评审书面评价医疗信息统计评价现场评价社会评价医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于6个月的自评工作。•医院评审周期为四年标准设计总思路1.突出医药卫生体制改革与公立医院改革的主要内容：坚持公益性；建立服务体系；加强运行管理；加强内部管理；基本用药；应急管理；实施对口支援；住院医师规培；调动医务人员积极性；2.突出依法执业、规范诊疗：机构准入；人员准入；技术准入；装备准入；各专业的相关诊疗规范；标准设计总思路3.体现相关的法律、法规、规章和规范精神：改善服务质量；院务公开；财务管理；信息化建设；------。标准设计总思路4.体现PDCA循环、持续改进、螺旋上升的管理要求、体现岗位职责与职能协调协作：凡事都应有制度、流程、培训、执行、检查、反馈、整改、落实、成效；凡事都应有责任部门、责任人、部门之间的协调和协作；安全质量管理重在从体制、机制、系统上找问题；标准设计总思路5.突出质量管理、患者安全：质量管理的章节占三分之二以上；患者安全独立成章；鼓励不良事件无责报告；……标准设计总思路6.体现以人为本、尊重患者权益的理念诊疗知情同意；实验知情同意；投诉管理；患者参与医疗安全；……。标准设计总思路7.体现以评促建、以评促改、评建结合原则避免弄虚作假和评审后滑坡，设计了不定期重点检查和日常的统计上报、病历首页采集等措施，建立社会评价制度等标准设计总思路8.引导医院合理控制规模、重内涵建设、避免拼硬件、突击重复建设等情况标准设计总思路9.提高科学管理水平，加强集体领导，集体决策，体现民主管理标准设计总思路10.体现三个转变：在发展方式上，要由规模扩张型转向质量效益型；在管理模式上，要从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理；在投资方向上，公立医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配、提高医务人员收入水平。标准设计总思路实现三个提高：提高效率，通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效提高质量，以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理提高待遇，通过改善医务人员生活待遇切实调动医务人员积极性标准设计总思路PDCAP（Plan）--计划，确定方针和目标，活动计划D（Do）--执行，实地去做，实现计划中的内容A（Action）——行动，对总结检查的结果进行处理，成功的经验加以肯定并适当推广、标准化；失败的教训加以总结，以免重现，未解决的问题放到下一个PDCA循环。三、评审要素——利用质量管理原理PDCA循环——质量管理的基本方法最早由美国质量管理专家戴明提出，亦称“戴明环”。•是全面质量管理所应遵循的科学程序。•它适合于任何一项合乎逻辑的工作程序。•PDCA的四个过程是周而复始地进行，形成循环。•一个循环解决一部分问题，尚未解决的和新问题，又进入下一个循环。三、评审要素——利用质量管理原理三、评审要素——利用质量改进的工具1.检查表2.鱼骨图3.控制图4.柏拉图5.散布图6.直方图7.层別法层别法是针对问题的可能原因，如原料、机械或人员等，分成若干个层，再将收集的数据加以分类，找出不良的真正原因。评审结果最终采用五档的方式来进行表达：•A-优秀：持续改进后有成效•B-良好：有监管、检查结果•C-合格：能有效执行•D-不合格：仅有制度、规章、流程•E-不适用，是指与卫生行政部门根据医院功能任务未批核的项目，或同意不设置的项目。四、评审结果四、评审结果6.明查与暗访法4.数据分析法5.人员访谈法1.追踪检查法3.文档审查法2.逐项核查法五、医院评审方法※※以病人为中心的追踪评价方法。追踪评价方法学就是对患者在整个医疗过程中获得诊疗护理及后勤支持等服务的经历进行追踪。该方法可以让评价者从患者视角“看”医疗服务，并进行分析，提出工作中存在的问题及改进方法。追踪检查法※追踪的重点在于质量和安全，核心是“以病人为中心”强调患者安全及医疗质量持续改进。追踪检查法※追踪评价方法的类型个体追踪—患者追踪系统追踪—药物管理、感染控制护理不良事件上报和处理等追踪检查法※从护理的角度追踪护理部、护士长，看整个医院——如何科学管理护士——如何有效培训护士——如何绩效考核护士——护士晋级晋职导向是否正确访谈对象：院领导随机抽取职能部门人员随机抽取科室的病人和家属随机抽取科室的科主任、护士长随机抽取科室的医生和护士人员访谈法※与科主任、医生的访谈重点了解：护理质量是否有所提升？护士观察病情变化是否到位？护士能力水平是否能达到临床需要？医生们放心不放心我们的护士？人员访谈法※与护理人员的访谈方面通过对责任护士访谈重点了解：责任护士对病人病情的掌握情况？了解护理质量的情况？通过护士长和护士访谈重点了解：护士的福利待遇？是否同工同酬？医院护理管理情况？人员访谈法※与病人的访谈重点了解：护理服务到不到位？基础护理、护理工作和操作技术是不是护士完成？护士是不是能经常巡视病房？有事需求能否得到护士的帮助等？人员访谈法※转变理念医院评审人人有责纵向院长到清洁员横向职能处室到科班组如：院手卫生问题涉及到全院每一位员工包括后勤职工六、医院评审标准二级医院与三级医院评审细则比较1、更加明确了护士长、护理部、人力资源部、院感科的管理职责。2、更加强调针对存在问题和缺陷的追踪分析与持续改进。3、对护理工作提出了更高的要求。4、更明确的提出了护士岗位管理。二级综合医院三级综合医院除第五章以外在第一、二、三、四、六章中涉及护理标准75款、核心标准9款、涉及护理内容1.护士配置问题2.护士资质问题3.培训职责问题4.应急方面问题5.医德医风问题6.患者安全问题7.患者告知隐私问题8.工作岗位职责问题9.医疗护理质量问题10.不良事件报告问题一、确立护理管理组织体系（共4条10款）院领导履行对护理工作领导责任对护理工作实施目标管理协调与落实全院各部门对护理工作的支持具体措施落实到位目标：如何把时间还给护士？如何把护士还给病人？5.1.1护理管理体系惯性有效运行5.1.2.2有对规划和计划落实中存在问题与缺陷的追踪分析更强调了存在问题与缺陷5.1.2执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系逐步建立护理垂直管理体系按照《护士条例》的规定实施护理管理工作垂直管理体系逐步怎么建立的？建立了对护理工作有什么帮助？对病人有什么好处？依法执行护理人员准入如何做？护理部—护士长300床位需三级管理5.1.2.2按照《护士条例》的规定实施护理管理工作依法执行护理人员准入如何做？护士质量就是护理质量无注册护士是否护理病人护士编配数是否达到1:0.4通过查看有关制度、管理规定和资料以及科室护士排班情况进行验证：护士准入情况护士数量与临床符合情况？护士的福利待遇的落实情况；科室是不是扁平化对病人进行护理？是不是责任到护士？5.1.2.2强调职能（护理部、人事部门等）部门对《护士条例》执行及制度落实情况的监督检查。5.1.3建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务。强调护士岗位责任制1、有责任制整体护理工作规范明示，并有效执行。2.科室能定期自查、分析、整改。3.职能部门履行监管职责，有定期监管检查的结果反馈和整改意见。1、有事实证明落实“护士岗位责任制与责任制整体护理工作”取得成效。2、对存在问题与缺陷的持续改进有成效。5.1.3实施护理人员分级管理落实责任制明确临床护理内涵及工作规范对患者提供全面、全程的责任制护理措施如何实施护士分层级管理的？采取什么方法落实责任制措施的？5.1.4实行护理目标管理责任制岗位职责明确落实护理常规、操作规程等有相应的监督与协调机制文字要看重要是问………监督协调在工作中如何体现？护士回答是上被服班还是什么班？岗位设置是不是有问题？【C】1.各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。2.护士掌握本专业的专科护理常规并执行。3.有专科护理质控措施。（见第七章第三节）【B】符合“C”，并1.在实施专科护理常规过程中，定期补充、修改与完善。2.相关人员均知晓，执行到位。【A】符合“B”，并1.专科护理落实到位，能体现对质控措施落实有分析有评价。2.对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充完善和培训。二、护理人力资源管理(共5条)5.2.1.5【C】1.有护士相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定。2.对在岗位上的意外伤害有处理的相关规定。3.护士均知晓。【B】符合“C”，并对护士的保障上述制度和规定得到落实，做到可及。【A】符合“B”，并对上述制度落实情况中存在问题与缺陷有追踪和评价，持续改进有成效。【C】1.护理部管理全院护士信息，掌握全院护理岗位和护士分布情况,按照医院的规模合理配置护士。2.护理部制定有护士人力调配方案或措施，可以对全院护士进行调配3.护士分管患者护理级别符合护士能级水平。4.每位护士平均负责病人数≤10人，并体现护士能力与病人危重程度相符的原则。【B】符合“C”，并1.科护士长可以在科室、病房层面调配护士。2.每位护士平均负责病人数≤8人，并体现护士能力与病人危重程度相符的原则。【A】符合“B”，并1.每位护士平均负责病人数≤6人。2.能够依据护士能力、专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。5.2.2.2【A】符合“B”，并1.有紧急情况下人力资源调配演练，持续改进。2.机动护士占护士总数达到16.6%。5.2.1有护理人员管理规定实现岗位管理制度明确岗位设置岗位职责岗位技术能力要求和工作标准同工同酬怎样做的？不同类护士待遇？离职率？同工同酬要有具体体现护士岗位管理护理部要调研全院护理岗位设置人力资源部根据需要配人力财务部要根据需要核定人力成本院长统筹考虑5.2.11.科学设置岗位你院到底有多少护理岗位？临床岗位多少？管理岗位多少？门诊岗位多少？其它岗位多少？每个岗位需多少护士？你院到底缺多少护士？每天多少危重病人？多少二级以下病人？全院需要多少护士？要以患者需要为中心，积极协调。要认真分析各岗位需求：那些岗位应设高职？原则能用低学历的不用高学历的如：手术接病人的岗位供应室一般工作岗位外取、外送工作护理技术难度大重要护理岗位一定用高职如：重症监护室急诊科产科新生儿手术室…依医院情况定公开岗位要求公开岗位报酬人人皆知人人可竞争上岗岗位管理什么岗位什么报酬干什么岗位工作拿什么岗位的报酬体现同工同酬体现忠诚度高多得多劳多得重劳多得护理量大多得护理难度大多得夜班多得节假日多得逐步实现护士从按身份管理转变为按岗位管理实现同工同酬5.2.2护理人力资源配备与医院的功能和任务一致有护理单元护理人员的配置原则有紧急状态下调配护理人力资源的预案护士负荷要适当要科学要以患者为中心无忙闲不均紧急状态下如何做？5.2.3以临床护理工作量为基础根据收住患者特点护理等级比例床位使用率对护理人力资源实行弹性调配看怎么做的？依据什么调配？谁做病人病情评估？谁来调配？1.根据护理工作量、患者病情和床位使用率（加床情况），合理配置护理人力，可动态达到以下标准：强调了加床情况5.2.3以下几个数据必须达标：临床一线护理人员占护理人员总≥95%病房护理人员总数与实际床位比≥1：0.4ICU床护比1：2.5手术室手术间与护理人员比1：3注意是与实际床位数要求动态管理（5）母婴同室、新生儿护士与床位数之比不低于1:0.