第四章体液、分泌物和排泄物检查XXXX09中国药科大

第四章排泄物、分泌物及体液检测第一节尿液检测目的1.协助泌尿系统疾病的诊断和疗效观察2.协助其他系统疾病的诊断3.用药的监护一、尿液的一般检测内容①一般性状检测②化学检测③尿沉渣检测（一）尿液标本的收集与保存１.尿液标本的收集（30min内送检）首次尿、晨尿、随机尿、24h尿、餐后尿、清洁中段尿２.尿液标本的保存（2h内检测完毕）（二）一般性状检查１.24小时尿量概念：完整收集24小时尿量测定其容积，称24小时尿量参考值成人1000－2000ml/24h多尿（polyuria）2500ml/24h少尿（oliguria）400ml/24h或＜17ml/h无尿或尿闭（anuria）100ml/h２.尿液外观（１）正常呈淡黄色，主要受尿色素、食物成分、药物等的影响。病理情况下尿液外观可发生变化：（１）血尿（hematuria）（２）血红蛋白尿（hemoglobinuria）及肌红蛋白尿（myoglobinuria）２.尿液外观（２）（３）胆红素尿（bilirubinuria）（４）脓尿（pyuria）和菌尿（bacteriuria）（５）乳糜尿（chyluria）和脂肪尿（lipiduria）３.尿液气味①正常尿液气味来自尿液中的挥发性酸②尿液放置时间长后，因尿素分解可有氨臭味③新鲜尿有氨臭味：慢性膀胱炎和尿液潴留④尿液呈苹果香味：糖尿病酸中毒⑤特殊气味：大量进食葱、蒜等食物４.尿液酸碱度参考值：新鲜尿pH值多在6.0－6.5，有时可呈中性或弱碱性临床意义：食物影响①病理性酸性尿:酸中毒、高热、脱水、痛风、药物、低钾性代谢性碱中毒②病理性碱性尿③药物干预５.尿液比重（specificgravity,SG）概念：指在4℃时同体积尿与纯水的重量比。参考值：成人为1.015－1.025之间，晨尿最高，一般大于1.020临床意义:1.增高.急性肾小球肾炎、肾综合症出血热少尿期、失水等肾血流灌注不足；尿中蛋白质、葡萄糖增加★葡萄糖非电解质，试条法不能检出比重升高2.降低：尿比重持续固定在1.010左右则提示肾功能严重损害（三）尿液的化学检查１.尿蛋白参考值尿蛋白定性试验阴性；尿蛋白定量试验0-80mg/24h临床意义――尿蛋白定性试验阳性或定量试验超过150mg/24h时称蛋白尿（proteinuria）轻度蛋白尿150－500mg/24h中度蛋白尿500－4000mg/24h重度蛋白尿4000mg/24h１.尿蛋白检测临床意义（１）生理性蛋白尿泌尿器官无器质性病变。因剧烈运动、发热、紧张等应激状态所致――功能性蛋白尿（２）病理性蛋白尿1)肾小球性蛋白尿（glomerularproteinuria）★重度蛋白尿是肾病综合征的诊断依据之一。2)肾小管性蛋白尿（tubularproteinuria）3)混合性蛋白尿（mixedproteinuria）4)组织性蛋白（histicproteinuria）5)（proteinuria）６）假性蛋白尿（falseproteinuria)2.尿糖参考值尿糖定性试验阴性，定量试验低于0.56-5.0mmol/24h.[临床意义]血糖过高性糖尿血糖正常性糖尿暂时性尿糖非葡萄糖性糖尿假性糖尿：尿中有还原性物质，如维生素C、水杨酸、尿酸等注意尿糖试验的干扰因素３.酮体参考值定性试验阴性临床意义(1)糖尿病性酮尿(2)非糖尿病性酮尿４.尿胆红素与尿胆原参考值：①正常人尿胆红素定性阴性，定量2mg/L②尿胆原定性为阴性或弱阳性，定量〈10mg/L临床意义：①尿胆红素增高：主要急性黄疸性肝炎、阻塞性黄疸等②尿胆原增高：肝细胞性黄疸和溶血性黄疸；③尿胆原减少：阻塞性黄疸（四）显微镜（尿沉渣）检查１.尿液中的细胞(1)红细胞[参考值]玻片法平均0～3/HP，定量检查0～5个/μl尿.[临床意义]同第一节尿外观检查中血尿的检查(2)白细胞和脓细胞[参考值]玻片法平均0～5/HP,定量检查0～10个/μl尿[临床意义]同第一节尿外观检查（3）上皮细胞（1）1）肾小管上皮细胞（renaltubularepithelium,肾细胞）:u正常尿液中无此类细胞，一经出现表示肾小管病变u成团出现多见于肾小管坏死性病变，如急性肾小管坏死性肾炎、肾病综合症、肾小管间质性炎症等慢性肾小球肾炎时肾小管上皮细胞发生脂肪变性――脂肪颗粒细胞u肾小管中出现含铁血黄素颗粒――心力衰竭、肾梗死肾移植后一周内可出现肾小管上皮，后减少、消失，如持续增多或重新出现，则为排斥反应的表现。（3）上皮细胞（2）2）移行上皮细胞――肾盂、输尿管、膀胱、尿道大部分均为移行上皮细胞（transtitionalepithelium）正常尿液中无或偶见移行上皮细胞较多出现甚至成片脱落――肾盂至尿道有炎症或坏死性病变中层移行上皮增多――肾盂肾炎3）复层扁平上皮细胞（stratifiedsquamousepithelium）尿中大量出现伴白细胞、脓细胞――见于尿道炎2.管型（cast）（1）概念：尿管型是指在肾小管和集合管腔中形成的圆管状体，管型是尿沉渣中最有临床意义的病理成分管型形成的条件：u尿中有白蛋白、远端肾小管上皮细胞分泌的Tamm-Horsfall蛋白（T－H蛋白）等蛋白质，是形成管型的基质u肾小管仍有浓缩及酸化尿液的功能u仍存在可交替使用的肾单位具备上述管型形成条件时尿液在肾单位下部有足够的停滞时间―――蛋白浓缩――沉析――聚集―――形成管型2.管型（cast）（2）(1).透明管型（hyalinecast）(2).颗粒管型（granularcast）(3).细胞管型（cellularcast）u肾小管上皮细胞管型u红细胞管型u白细胞管型u混合管型2.管型（cast）（3）(4)蜡样管型(5)脂肪管型(6)宽管型(7)细菌管型(8)结晶管型(9)其它类似管型的沉渣3.尿结晶体（1）(1)易在碱性尿液中出现的结晶磷酸盐晶体、碳酸盐晶体、尿酸盐晶体(2)易在酸性尿液中出现的晶体尿酸晶体、草酸钙晶体、胆红素晶体、酪氨酸和亮氨酸晶体、胱氨酸晶体、胆固醇晶体、磺胺及其它药物晶体3.尿结晶体（2）盐类结晶一般无重要临床意义新鲜尿中较多出现并伴有较多红细胞――可能有结石存在用磺胺药物出现结晶――应引起用药注意亮氨酸和酪氨酸结晶――见于急性肝坏死、白血病、急性磷中毒二、尿液的其它检测（１）（一）尿红细胞形态正常人尿红细胞计数〈10000/ml;肾小球源性血尿多形红细胞大于计数的80%二、尿液的其它检测（２）（二）尿微量清蛋白正常人尿清蛋白排出率（urinealbuminrate,UAE）为5～30mg/24h，〉30mg/24h称为微量清蛋白尿[临床意义]UAE持续超出30mg/24h常常作为糖尿病、高血压、红斑性狼疮等全身性疾病早期肾损害的敏感性指标二、尿液的其它检测（３）（三）尿电解质尿钠检查滤过钠排泄分数尿钙检查尿钾检查第二节粪便检查粪便检查主要目的：u了解消化系统有无炎症、出血、寄生虫感染、恶性肿瘤等情况；u根据粪便的性状和组成，了解食物消化状况，间接判断胃肠、胰腺、肝胆功能；u了解肠道菌群是否合理，检查粪便中有无致病菌，以协助诊断肠道传染病一、标本采集1．标本要新鲜，盛器洁净，不混有尿液。检查细菌时应采集于消毒容器内。2．一般挑取一块有粘液或脓血部位的粪便，外观无异常可在粪便表面及内部不同部位取材，血吸虫毛蚴孵化最好留全部粪便。3．检查蛲虫时，最好用透明薄膜拭子于晚12时或清晨排便前自肛门周围皱襞处拭取，检查阿米巴滋养体，应于排便后立即检查，寒冷时注意保温。4．化学法隐血检查时，应于试验前3天禁食肉类及含动物血的食物，并禁服铁剂和VitC。5．无粪便又必须检查时，可用指套经肛门取标本。灌肠或服用油类泻剂的粪便不适宜作检查标本。二、检测项目（一)一般性状检查１.量２.颜色与性状①稀汁样便②粘液脓血便③柏油样便④血便⑤米泔样便⑥白陶土样便⑦异形样便３.气味４.寄生虫体检查蛔虫、蛲虫、绦虫节片等较大的.虫体，肉眼即可分辨。钩虫虫体常需将粪便冲洗过筛后才能看到；服驱虫剂后排便应注意检查有无虫体。５.结石（二）显微镜检查（１）１.细胞检查（1）．红细胞正常粪便中无红细胞。肠道下段炎症或出血时可出现红细胞，如细菌性痢疾、溃疡性结肠炎、克罗恩病、下消化道肿瘤、息肉等。细菌性痢疾时红细胞少于白细胞，阿米巴痢疾则红细胞多于白细胞。（二）显微镜检查（２）（2）．白细胞正常粪便中不见或偶见，主要是中性粒细胞。白细胞增加常见于：①痢疾志贺杆菌引起的菌痢，中性粒细胞增多，甚至满布视野，有的胞体膨大，吞有异物残渣，而成为小吞噬细胞。②其他病原菌引起的肠道感染，但不如痢疾志贺杆菌引起者明显。③过敏性肠炎、肠道寄生虫病，尤其是钩虫病及阿米巴痢疾，粪便中可见较多的嗜酸性粒细胞。溃疡性结肠炎粪便中白细胞增加。（3）吞噬细胞或称大吞噬细胞（4）肠粘膜上皮细胞（5）肿瘤细胞２.食物残渣（二）显微镜检查（3）（二）显微镜检查（４）３.寄生虫和寄生虫卵在粪便中检查寄生虫卵是诊断肠道寄生虫感染最直接的依据。粪便中常见的寄生虫卵有蛔虫卵、钩虫卵、鞭虫卵、蛲虫卵，较为少见的有华枝睾吸虫卵、血吸虫卵、姜片虫卵等，常用生理盐水涂片镜检，静置沉淀集卵法可提高虫卵检出的阳性率。肠道寄生原虫（三）化学及免疫学检测(一)隐血试验(occultbloodtest，OBT)1．化学法2．免疫学法：主要用于检测下消化道的出血。[参考值]阴性｛临床意义｝①对消化道出血诊断有重要价值②对消化道出血鉴别诊断有—定意义：消化道恶性肿瘤可呈持续阳性；消化道溃疡呈间断阳性可作为消化道恶性肿瘤筛选的一个指标化学法测定粪便隐血要注意下列因素的影响：①外源性动物性食物如含有血红蛋白、肌红蛋白等，其血红素作用可使该试验呈假阳性；②大量生食蔬菜，其中含有活性的植物素过氧化物酶可出现假阳性；③服用大量VitC与过氧化物酶的竞争作用而出现假阴性；④血液在肠道停留过久，血红蛋白被细菌降解，血红素消失，也可出现假阴性免疫法测定粪便隐血试验注意事项由于免疫法的高度敏感性，在某些正常人特别是服用刺激胃肠道药物后可出现药物所致暂时性出血。有时外观为柏油样便而免疫学法检查却呈阴性或弱阳性，此时可将原已稀释的粪便再稀释后重做或用化学法复检。(四)细菌检查正常人粪便中菌群较多，约占干重的1／3：多数为正常菌群婴幼儿粪便中主要有双歧杆菌、肠杆菌、肠球菌、少量芽胞菌及葡萄球菌等，成人粪便中以双歧杆菌、大肠埃希菌、厌氧菌及葡萄球菌为主要菌群，约占80％，产气杆菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌等多为过路菌，不超过10％，此外尚有少量芽胞菌和酵母菌(为人体酵母菌)。正常人粪便中菌量和菌谱处于相对稳定状态，保持着细菌与宿主间的生态平衡，若正常菌群突然消失或比例失调，临床上称为肠道菌群失调症。肠道致病菌的检查主要通过细菌培养鉴定，亦可用粪便涂片，革兰染色作初步观察。正常粪便中球菌(革兰阳性)和杆菌(革兰阴性)的比例大致为1：101．菌群失调症见于长期使用广谱抗生素、免疫抑制剂、慢性消耗性疾病及伪膜性肠炎，此时粪便中除球菌／杆菌比值变大外，有时还可见到白色假丝酵母菌。白色假丝酵母菌为一种卵圆形、壁薄、折光性强、可生芽的酵母样菌，革兰染色阳性。应注意与服用酵母片后或夏季已发酵粪便中的普通酵母菌区别。2．霍乱取米泔样粪便作生理盐水悬滴检查，可见呈鱼梭样活泼运动的霍乱弧菌，进一步确诊应作血清学检查及培养鉴定。三、粪便检查项目的选择和应用粪便检查是临床最常用的检查项目之一。粪便一般性状检查只能粗略推断病因，对各种原因引起的腹泻、肠道寄生虫病诊断显微镜检查必不可少，粪便隐血试验对消化道出血的诊断及鉴别诊断有重要价值。第四节脑脊液检查一、标本采集将脑脊液分别收集于三个小试管中，每管1—2ml第一管作细