多发伤护理查房

多发性创伤的护理查房重症医学科2017年7月护理查房查房目的1、掌握多发性创伤的概念2、掌握多发性创伤的诊断标准3、了解多发性创伤的病理生理4、了解多发性创伤急诊的注意事项病史汇报重症医学科1床吴功玉，男，66岁，患者于2017年7月8号不慎发生车祸，致右下肢，头颈部，胸腹部等全身多处受伤，当即出现右小腿疼痛出血伴骨外露，头部出血，急诊120送至我院急诊科，急诊科予以行右下肢x线检查及头胸腹部ct检查，结果示：右胫骨上端及股骨髁上粉碎性骨折，断端移位明显ct示：额部头皮下软组织轻度损伤，颅内未见明显损伤，胸部未见明显损伤，右侧股骨头无菌性坏死，急诊科遂请我科会诊，我科会诊后收治我科住院。病程中患者神清，无昏迷，无呼吸困难，无恶心呕吐。病史汇报查体：T：36.8℃，HR64次/分，R18次/分，BP82/56mmHg。双侧瞳孔等圆等大，直径约3.0mm，对光发射灵敏。转入诊断1、右粉碎性股骨下段骨折2、右开放性胫腓骨干骨折3、左胫腓骨闭合性骨折4、颈部损伤5、头部的开放性伤口6、胸部损伤7、腹部损伤8、右股骨头无菌性坏死休克1体液不足2患者现存的主要护理问题3疼痛：与全身多处骨折有关456有便秘的危险皮肤完整性受损有深静脉血栓形成的危险给予的护理措施P1:休克I1:(1)专人护理，随时观察生命体征、面色神志、皮肤温度等变化。做好保暖。(2)吸氧，持续用氧时，保持通畅。(3)保持输液管路通畅(4)记录出入量给予的护理措施P2:体液不足I2:(1)按医嘱为病人静脉输液，补充足够的水、电解质，必要时输血浆或全血。(2)记录24小时出入量，为补液提供有效依据。P3:疼痛I3：(1)心理支持(2)用药:遵医嘱为病人应用镇痛药物给予的护理措施P4:皮肤完整性受损I4:(1)加强预防，去除诱因。(2)健康教育，说明皮肤破损的诱发因素及预防其发生的重要意义。(3)避免局部长期受压(4)定时为患者按摩受压处部位。给予的护理措施P5:有便秘的危险I5:(1)提供隐蔽的环境(2)协助病人采取最佳的排便姿势，合理地利用腹内压和重力。(3)进行适当的腹部按摩P6:有深静脉血栓形成的危险I6：(1)鼓励尽早活动（2）观察肢体远端的皮肤温度色泽感觉和脉搏强度判断血管情况。(3)预防感染，全身使用抗生素解剖相关知识多发性创伤概念：多发性创伤是指在事故发生时，同一致伤因素可使人体两个以上的解剖部位或脏器较严重损伤，且至少有一处是致命的。复合伤多处伤联合伤两个或两个以上的致伤因子引起的创伤称复合伤，如原子弹爆炸产生物理、化学、高温、放射等因子所引起的创伤是指同一解剖部位或脏器的两处或两处以上的创伤，如一个肢体有两处以上的骨折，一个脏器有两处以上的裂伤。指胸腹联合伤，因为胸腹两个解剖位置仅以膈肌相隔，有时腹部伤是否累及胸部或胸部伤是否累及腹部在诊断上很困难，因此往往把此两处伤称为联合伤。联合伤亦称多发伤。多发伤急救护理措施一、呼吸道护理:严重多发伤患者多伴有呼吸道梗阻以致窒息，应迅速清除呼吸道异物，取出假牙、血块，及时吸净呼吸道分泌物，予鼻导管或面罩吸氧，氧流量4～6L/min。若无呼吸、心跳者，则立即行气管插管术和心肺复苏术。必要时呼吸机辅助呼吸，及时有效的氧疗提高病人的血氧饱和度。多发伤急救护理措施二、建立有效静脉通路:创伤性休克的主要病理生理变化是有效血容量不足导致微循环障碍，所以，及时有效的补液是纠正创伤性休克的最主要措施。迅速建立一条或一条以上静脉通道，选肘静脉或颈内静脉，采用18—22号静脉留置针，以保证大量输液、输血通畅，纠正休克。根据患者的血压、中心静脉压、尿量调节液体滴速。多发伤急救护理措施三、VSD管道护理：VSD又称负压封闭引流，是一种处理浅表创面和用于深部引流的全新方法。能够彻底去除腔隙或创面的分泌物和坏死组织。作用：能够彻底去除腔隙或创面的分泌物和坏死组织，促进愈合，粘贴上半透明膜，可阻止外界细菌的入侵，使之处于封闭状态而进行的引流。VSD的指征（1)重软组织挫裂伤及软组织缺损；（2)大的血肿或积液；（3)骨筋膜室综合征；（4)开放性骨折可能或合并感染者；（5)关节腔感染需切开引流者；（6)急慢性骨髓炎需开窗引流者；（7)体表脓肿和化脓性感染；（8)手术后切口感染。（9)植皮术后的植皮区；术后观察与处理要点1术后观察与处理注意观察体温、脉搏、创缘皮肤情况。引流1周左右揭除薄膜，如肉芽新鲜行II期，缝合或植皮。2封闭持续负压的观察与护理引流负压值为0.04—0.06MPa.负压值过大或过小，都不利于创面的愈合。引流瓶放于安全的位置，保持引流瓶低于伤口60—100cm，保持局部负压封闭状态。引流量占引流瓶三分之二时应更换引流瓶更换前应阻断压力，夹闭近端引流管，并严格执行无菌操作。观察引流量的量，性质，颜色，发现异常应及时报告医师。3疼痛的观察与护理护士应了解疼痛的性质、程度，正确评估疼痛的水平，了解其影响因素，必要时给予一定量的镇痛药，可使用放松疗法以分散其注意力。4营养的观察与护理鼓励患者进食高热量、高维生素、易消化饮食，以促进创面内肉芽组织的生长，防止并发症的发生。5指导功能锻炼主要的锻炼方法是行局部的肌肉收缩运动，并进行远端关节的功能锻炼，可有效地防止关节僵硬等并发症的发生。6心理活动的观察与护理详细介绍VSD治疗创面的内容，消除患者的紧张心理，安慰鼓励患者配合治疗、护理。多发伤急救护理措施四、循环系统护理：体温、脉搏、呼吸、血压、压力波形及心率的观察；皮肤末梢循环的观察；中心静脉压及有创动脉压的监测等。五、心理护理：在抢救中几乎百分之百的病人有不同程度的心理恐惧，迫切要求得到最佳治疗及护理，尤其是对意识清醒的病人，心理护理应该贯穿整个急救过程之中。严重多发伤的早期救护，体现了“时间就是生命”。严重多发性创伤的诊断标准：凡具备下述两条或两条以上者即可诊断为严重多发性创伤1、颅脑创伤：颅内血肿、脑挫裂伤或颅底骨折者。2、颌面部创伤：颌面部开放性骨折并大出血。3、颈部创伤：颈部创伤伴大血管损伤、创伤性血肿或颈椎损伤。4、胸部创伤：多发性肋骨骨折、血气胸、肺挫伤、纵隔气肿、心脏大血管损伤、气管损伤、膈肌破裂、连枷胸或心脏压塞。5、腹部创伤：腹腔内出血、内脏损伤。6、骨盆部创伤：骨盆骨折伴后腹膜血肿及休克。7、泌尿系创伤：肾脏创伤、膀胱破裂、子宫破裂、尿道断裂或阴道撕裂伤。8、脊柱创伤：脊柱骨折伴神经系统损伤。9、四肢创伤：肢体开放性骨折、肩胛骨或四肢长骨干骨折。10、软组织创伤：广泛性软组织损伤伴大出血或挤压综合征。11、肢体血管创伤：肢体血管主干的开放性创伤。多发性创伤的病理生理多发性创伤的病理生理改变取决于患者休克状态出现、逆传、继发微生物感染和最终恢复到创伤前状态。随着医学的发展，对多发性创伤的病理生理改变有了更深入的了解。最初认分为多发性创伤的病理生理改变分为三个阶段：低血容量阶段、高血容量阶段、恢复阶段。之后逐渐认识到多发性创伤不是简单的对应激反应的过程。而是触发很多的复杂的基因分子传导路径。导致炎症反应综合征和抗炎反应综合征。这种炎症反应的本质是机体对损伤和微生物的免疫反应：这种炎症反应的本质是机体对损伤和微生物的免疫反应：1、创伤后应激导致内分泌系统的改变。2、创伤后代谢变化。3、免疫炎症反应。4、严重创伤后免疫功能紊乱。5、多发性创伤的患者易发生多器官功能障碍综合征。多发性创伤患者的诊治多发性创伤患者的诊治由原来诊断——治疗模式转变为抢救——诊断——治疗模式。伤后60分钟是决定患者生死的关键时段，属危重症抢救阶段。被称为抢救的‘黄金时间’，即‘黄金1小时’。多发性创伤患者的诊治要及时准确的评估伤情、有全局整体观念。及时处理危及患者生命的器官损伤。要突出快、准、及时、高效的急救原则！参考文献：