专家讲座幻灯 PTSD 的诊断与治疗

PTSDPTSD的诊断与治疗的诊断与治疗复旦大学附属中山医院季建林教授概念概念•创伤后应激障碍（post-traumaticstressdisorder,PTSD）是指突发性、威胁性或灾难性生活事件(如2008年5月12日汶川大地震）导致个体延迟出现和长期持续存在的精神障碍，以再度体验创伤为特征，并伴有情绪的易激惹和回避行为•PTSD是一种创伤后心理失平衡状态临床特征临床特征•由异乎寻常的威胁性或灾难性心理创伤，导致长期持续的精神障碍如“美国9-11恐怖事件”、汶川“5-12地震”•闯入性的创伤体验反复重现、恶梦•持续警觉性增高•持续回避•对未来失去信心•需要重视灾难的幸存者患病率患病率•美国：人群总体患病率为1～14％，平均为8％；终生患病危险性达3～58％,女性是男性的2倍•德国：人群总体患病危险性仅为1.3%•阿尔及利亚：患病危险性37.4%•PTSD患者的自杀危险性高于普通人群（19%）•唐山大地震（1976年7月28日）造成的心理创伤对受害者产生了持久性应激效应，长期影响身心健康•震后余生的人约1/3者出现PTSD，患神经症、焦虑症、恐惧症的比例高于正常人群（3到5倍）。很多人失眠多梦、情绪不稳定、紧张焦虑，每到“7·28”便会触景伤情等•4000多名孤儿容易出现的相关症状：控制不住回想受打击的经历；遇到与创伤事件多少有些近似的场合或事件时产生明显的生理反应；极力不去想有关创伤性经验的事；避免参加能引起痛苦回忆的活动，或不到能引起痛苦回忆的地方去；过分的惊跳反应；反复发生“触景生情”式的精神痛苦；对未来失去憧憬PTSDPTSD不同年龄终生患病危险性不同年龄终生患病危险性024681012男性女性终生患病率(%)15–2425–3435–4445–54平均年龄研究发现研究发现不同的人群或个体，不同应激事件所致PTSD的患病危险性亦不相同•交通事故后，无论受伤与否，约25％的儿童会患PTSD•海湾战争中约有13％的士兵患有PTSD•1988年美国斯巴达克地区地震受灾者中，74％患PTSD，22％患抑郁障碍•Conlon等研究40名交通事故后有轻微外伤的住院患者，1周后约75％患者主诉有强烈的精神痛苦，3个月后19％诊断为PTSD，时点患病率为9％事故后早期精神痛苦的严重程度、老龄、外伤的严重程度等是患PTSD的主要影响因素临床表现临床表现•核心症状•与PTSD有关的问题•躯体症状震后应激反应震后应激反应•情绪反应：短暂的强烈情感体验（几天或几周），包括震惊、恐惧、悲伤、愤怒、仇恨、愧疚、无助感、绝望；或者情感迟钝麻木，很难感受到爱和亲密，难以在日常活动中感受到兴趣和快乐。•认知方面:迷惑，定向障碍，对周围事物不能清晰感知，过度担心，注意范围狭窄，注意力涣散，记忆缺失，陷入灾难记忆不能自拔，自责。•躯体方面：肠胃不适、腹泻、食欲下降、头痛、疲乏、做噩梦、容易惊吓、感觉呼吸困难或窒息等。•人际关系方面：社交退缩、逃避与疏离，被遗弃感，敏感多疑，易激惹，过度控制等。•失落反应：包括亲人的丧失、同学朋友的丧失、家园的丧失、财产的丧失、生活与工作能力（因为伤残等）的丧失等。PTSDPTSD核心症状核心症状•反复出现创伤经历:–回闪（flashbacks）–噩梦（nightmares）–触景生情、反应过度•回避和情绪木纳:–兴趣丧失–对外界漠然处之–情绪压抑•警觉性增高:–很难入睡和注意力集中困难–烦躁不安或暴怒–提心吊胆与与PTSDPTSD有关的问题有关的问题•惊恐发作或惊恐障碍•回避行为•抑郁和消极观念•精神活性物质滥用•怀疑或不信任感•愤怒或烦躁不安•日常功能受损•陌生的想法或感知PTSDPTSD的躯体症状的躯体症状PTSD患者常表现有多种躯体症状:•头痛•慢性疼痛•肠易激症状•疲乏0102030405060酒滥用抑郁症社交焦虑障碍广泛性焦虑症惊恐障碍PTSDPTSD与其他疾病的共病与其他疾病的共病病人(%)诊断诊断•诊断标准•医生诊断PTSD•量表（HAM-A，Davidson创伤量表，PTSD治疗后果量表-TOP-8)•鉴别诊断诊断标准（诊断标准（CCMDCCMD--33））症状学标准-11）异乎寻常的创伤事件或处境2）反复重现创伤体验，至少有下述1项：•不由自主回想创伤经历•经常恶梦创伤内容并惊醒•反复发生错觉、幻觉•反复发生触景生情的精神痛苦诊断诊断--22（（CCMDCCMD--33））症状学标准-23）持续警觉性增高，至少有下述1项：•入睡困难或睡眠不深•易激惹•集中注意困难•过分担惊受怕4）情境的回避，至少有下述2项：•极力不想有关创伤的人与事•避免参加能引起痛苦回忆的活动或“故地重游”•不愿与人交往，对亲人冷淡•兴趣爱好范围变窄•选择性遗忘•对未来失去希望和信心诊断诊断--33（（CCMDCCMD--33））•严重程度标准：社会功能受损•病程标准精神障碍延迟发生（即在遭受创伤后数日至数月后，罕见延迟半年以上），符合症状标准至少3个月•排除标准排除情感障碍、其他应激障碍、神经症、躯体形式障碍医生诊断医生诊断PTSDPTSD•医生对PTSD的认识和识别能力仍较低•由于否认或犹豫不决,病人往往不会主动叙述症状•医生没有充裕的时间详细询问有关创伤的病史•常合并其他疾患，可能掩盖了症状“你有过给你身心造成非常痛苦的事件吗？”鉴别诊断鉴别诊断•反复出现的创伤经历事件–强迫症•境遇的恐惧性回避–社交焦虑症–广场恐惧症•警觉性增高、提心吊胆和不能集中注意力–广泛性焦虑症–惊恐障碍治疗的目标治疗的目标心理社会心理社会药物药物•减少残疾•降低共病危险性•缓解核心症状•减轻应激反应•提高生活质量治疗治疗--心理支持心理支持恢复心理平衡=期望/应对能力•稳定情绪•解决问题•认知-行为治疗•专业心理帮助心理疏泄和严重应激诱因疏泄治疗想象回忆治疗•危机干预患者处于否认、麻木阶段患者处于否认、麻木阶段•1）通过鼓励患者复述创伤性经历、帮助患者改变防御方式以减少压抑和自控•2）通过鼓励患者用言语描述、联想、回忆、表达性治疗手段及重新体验创伤性经历等，以达到宣泄的目的•3）通过解释情绪的产生和作用，帮助患者理解情绪与自我及他人的关系•4）鼓励和调动社会支持系统的作用，缓解患者的麻木情绪•5）调整和掌握更有积极意义的应对方式和心理防御机制患者处于恶梦惊醒、反复回忆灾患者处于恶梦惊醒、反复回忆灾难情景、情绪不稳定时难情景、情绪不稳定时•1）通过减少刺激、重新组织已感受到的信息、允许依赖、理想化并予以支持等，帮助患者重新整理对外界的认识•2）通过区分现实与幻想、改变当前的认知结构、区分自我和客观原因、教育患者忽略与应激有关的信息等，以达到疏通和重新组织痛苦经历•3）通过脱敏、放松训练及必要的抗焦虑药使用来缓解焦虑情绪治疗治疗--精神药物精神药物•镇静、改善睡眠BZDs（如阿普唑仑、米达唑仑、氯硝西泮等）•稳定情绪（抗抑郁、抗焦虑）SSRIs（如帕罗西汀、舍曲林等）NaSSA（米氮平）TCAs（如阿米替林、丙米嗪等）•其他对症处理小剂量抗精神病药（如奥氮平、利培酮等）帕罗西汀治疗帕罗西汀治疗PTSDPTSD的症状变化的症状变化与基线比较症状减轻值*p0.05;**p0.001-16-14-12-10-8-6-4-20反复重现警觉性增高回避帕罗西汀20~50mg/日（n=93）安慰剂(n=94)*****-8-6-4-20总分家庭社会工作与基线比较，减分值安慰剂(N=156)帕罗西汀(N=151)*P.05**P.01*****PTSDPTSD的功能残疾的功能残疾Sheehan功能残疾量表评分舍曲林治疗舍曲林治疗PTSDPTSD的疗效的疗效舍曲林安慰剂与基线比较平均减轻值**p=0.02-100-20-30-40平均剂量133mg/日010203040506070阿米替林安慰剂TCAsTCAs治疗治疗PTSDPTSD的疗效的疗效丙米嗪n=22n=18n=23n=18CGI改善率（%）Davidsonetal.Kostenetal.灾后儿童青少年的心理危机干预灾后儿童青少年的心理危机干预--11•鼓励儿童说出害怕，表达心理的想法•成人尽快调整自己的心态，坦然面对•保持镇定•满足归属和爱的需要•及时处理负性情绪灾后儿童青少年的心理危机干预灾后儿童青少年的心理危机干预--22对学前阶段的儿童•1）提供足够的玩具、道具•2）多给予孩子身体的拥抱与接触•3）提供孩子绘画经验•4）用一些不具威胁性或低威胁的活动来鼓励他们来玩保护自己的游戏灾后儿童青少年的心理危机干预灾后儿童青少年的心理危机干预--33对学龄阶段的儿童•1）给孩子一面墙（贴好墙报纸）•2）让学生编故事•3）以脑力激荡的方式，让大家来面对这次灾难发生后的身心症状进行调适灾后儿童青少年的心理危机干预灾后儿童青少年的心理危机干预--44对中学生•1）同伴间的团体讨论•2）设定专题讨论•3）艺术活动的表达优秀危机干预工作者的特征优秀危机干预工作者的特征•丰富的生活经验•具有镇静的心态•敢于面对挑战•充沛精力、真诚、热情助人，并坚持始终•及时、迅速和有效•换位思考现场急性应激干预现场急性应激干预•建立相互信任•让受害者从自己的角度提供发生的一些具体事实•鼓励受害者叙述昀初和昀痛苦的想法，疏泄情绪•鼓励受害者表达昀痛苦的一部分经历，认识自己的情感•让受害者认识到，他们的应激反应是在非常压力之下正常、可理解的行为，并为他们提供一些如何促进整体健康的知识和技能•总结修改有关应对策略和计划减轻各类事故引起的心灵创伤，保持内环境稳定，促进个体的身心康复灾难后心理卫生反应策略灾难后心理卫生反应策略(DisasterMentalHealthResponseStrategies)任务前阶段：•制定应对的组织计划，减轻预期焦虑，负责人员应给予参加任务者充分的信任，并分担责任；建立团队自信心执行任务阶段：•合理安排工作岗位与工作时间（昀长不超过12小时），含休息和活动时间，尽可能使每位救助人员都有同伴，通过共同承担工作量、解决问题和相互交流，以减轻心理压力任务结束后阶段：•安排休息放松，使救援人员尽快从紧张的工作状态中复原，给每位参加任务的人放松1-2周，尽快使他们在精神上从这次紧张性任务中解脱出来，预防创伤后应激障碍（PTSD）症状的发生PTSDPTSD的临床病程的临床病程•PTSD可出现于各年龄阶段，包括儿童•一般在创伤后3个月内开始出现（ICD-10为6月)•症状持续时间:–50%的病例一般在3个月内完全康复–部分病例症状可能持续存在超过12个月•正视灾难、重建信心、疏泄情感、获取支持与面向未来是灾难/创伤后危机干预的核心•衷心祝愿地震与震后悲惨场景的亲历者今后健康、幸福地生活与工作，减少或远离创伤痛苦的心理阴影笼罩•对逝者和过去我们要痛悼，不能忘却，但更重要的是我们还要面对明天！