老年人尿路、胆道感染的药物治疗

老年人尿路、胆道感染的药物治疗老年人尿路感染的药物治疗老年尿路感染的流行病学•尿路感染：各种病原微生物在泌尿系统生长繁殖所致的尿路急、慢性炎症。•常见致病菌为G-杆菌。大肠埃希菌最常见70%•其他变形杆菌、肺炎克雷伯杆菌、产气杆菌、沙雷杆菌、粪链球菌和葡萄球菌•感染途径：•上行感染，沿尿道至膀胱、输尿管，甚至引起肾盂感染•血流感染：尿路梗阻、瘢痕或肾小管内药物沉积引起肾内梗阻、异常、钾缺乏、多囊肾、糖尿病、应用止痛药•淋巴道感染：升结肠与右肾的淋巴管相通老年尿路感染的流行病学•女性多见发病率高•菌尿发病率•65~70岁女性15~20%•＞80岁女性20%~50%•25%急性膀胱炎可发展为复杂性尿路感染•1/3在3个月内复发或再感染•75%~80%在第1次感染2年内有复发•男性泌尿系统感染有时与前列腺炎并存尿路感染的临床表现膀胱炎•占尿路感染60%•一般无全身感染症状•典型表现膀胱刺激症；下腹部、耻骨弓上不适感•常有白细胞尿•30%有血尿，甚至肉眼血尿尿路感染的临床表现急性肾盂肾炎•急性起病，可有或无尿频、尿急、尿痛•腰痛、肋脊角压痛、叩痛•全身感染症状•白细胞升高、血培养可能阳性尿路感染的临床表现无症状细菌尿•有菌尿而无任何尿路感染症状•常尿检时发现•60岁以上女性10%有此症状尿路感染的临床表现导管相关性尿路感染•医院或护理院广泛使用导尿管所致，多数为不合理使用•绝大多数无尿路感染症状或体征•美国占医院感染的40%•医院血流感染的常见原因之一•15%医院血流感染源于尿路尿路感染的临床表现导管相关性尿路感染•发热、寒战、意识改变•无诱因昏睡、腰痛、肋脊角叩痛、急性血尿、盆腔不适•已拔除导尿管者可有排尿困难、尿频，耻骨上方疼痛或压痛老年尿路感染临床特点•临床症状不典型•仅少数出现发热、尿频、尿急，尿道灼热感•多种疾病同时存在，症状重叠而忽视了泌尿系统感染尿路感染诊断•症状体征•实验室检查•血常规•尿常规白细胞尿：离心尿WBC≥5/Hp非离心尿WBC＞1/Hp白细胞计数≥8×106/L血尿：RBC≥3/Hp白细胞管型：对诊断尿路感染有意义•尿细菌定量培养•尿沉渣镜检细菌•化学性检查尿路感染诊断•真性细菌尿•排除假阳性，清洁中段尿细菌定量培养≥105/L•如临床无症状，2次细菌培养均为同一种有意义的细菌尿•膀胱穿刺尿细菌定性培养有细菌生长尿路感染的治疗•抗菌素的选择•针对G-杆菌治疗的抗菌素，特别是大肠埃希菌敏感药物•尿中和血中浓度高•副作用小，肾毒性低•常用抗菌素磺胺类喹诺酮类环丙沙星、左氧沙星耐药率逐年升高半合成青霉素类阿莫西林、氨苄西林氨基糖苷类阿米卡星头孢菌素类2、3代头孢尿路感染的治疗•ESBL阳性的大肠埃希菌感染•发生率40%•对环丙沙星、左氧氟沙星耐药率达90％•可选择头孢菌素/β-内酰胺酶抑制剂或联合氨基糖苷类头孢哌酮/舒巴坦或联合阿米卡星头霉素类或联合氨基糖苷类头孢米诺或拉氧头孢联合阿米卡星碳氢酶烯类美罗培南或亚胺培南尿路感染的治疗急性膀胱炎•单药疗法•三日疗法停药1周后复查尿培养必要时1月后再复查男性尿路感染•50岁以后，前列腺增生易发生尿路感染•氧氟沙星0.2gbid疗程14天急性肾盂肾炎•轻型口服，重型静脉给药•24~48h体温不退，应根据药敏试验更换•敏感的抗菌素必要时两种或两种以上联用•疗程两周•顽固性病例应排除复杂性尿路感染无症状性菌尿•非妊娠妇女和老年人有复杂情况不予治疗导管相关性尿路感染•掌握插管和留置导尿的适应证•严格无菌操作，密闭引流•有症状者更换导尿管或改为膀胱造瘘引流，并给予有效的抗菌素治疗•无症状性菌尿拔管后在治疗小结•症状不典型•治疗以抗杆菌为主•大肠埃希菌产ESBL菌的治疗•重视导管相关的尿路感染老年人胆道感染的药物治疗胆道感染的流行病学•按发病部位分胆囊炎和胆管炎•根据胆囊内有无结石，胆囊炎分为结石性和非结石性•为老年人常见病，＞70岁老年人中50%患结石症•急性胆囊炎多由化学刺激和细菌感染引起，部分老人可引起坏疽穿孔。胆道感染的临床表现和诊断急性胆囊炎•进脂肪餐后或夜间发作，右上腹部剧烈疼痛，并向右背部放射•合并感染是伴有高热。•体检可有胆囊肿大，压痛明显，可有反跳痛，Murphy征阳性•B超为首选诊断方法慢性胆囊炎•急性胆囊炎反复多次发作或长期存在胆囊结石，是囊壁增厚，胆囊萎缩。•症状不典型，有胆绞痛病史•B超发现胆囊缩小、壁厚或充满结石。急性胆囊炎严重程度的评估胆道感染的临床表现和诊断急性梗阻性化脓性胆管炎•胆总管结石是最常见的梗阻原因•肠道细菌逆行进入胆管•G-杆菌检出率最高，其中大肠杆菌最常见其次绿脓杆菌、变形杆菌和克雷伯杆菌厌氧菌亦多见，也可为混合感染•上腹部剧烈疼痛、寒战高热和黄疸•血白细胞和中性粒细胞均明显升高。•B超是主要的辅助检查方法急性胆管炎严重程度评估急性胆管炎严重程度评估胆道感染的治疗急性胆囊炎•轻度急性胆囊炎常为单一的肠道致病菌感染。口服抗菌药物治疗，甚至无需抗菌药物治疗。解痉、止痛、利胆治疗的同时，适当使用非甾体类抗炎药物。如需抗菌药物治疗，应使用单一抗菌药物，首选第一代或二代头孢菌素或氟喹诺酮类药物。•中度和重度急性胆囊炎首先进行经验性治疗明确致病菌后，根据药敏试验结果进行目标治疗，避免不必要地长期使用抗菌药物。胆囊炎的抗感染治疗中度急性胆囊炎首选抗菌药物重度急性胆囊炎首选抗菌药物胆道感染的治疗慢性胆囊炎•伴有胆囊结石手术治疗•老年体弱伴有重要器官功能病变非手术治疗•限制脂肪饮食，口服胆汁酸和利胆药物，或者中医治疗胆道感染的治疗急性梗阻性化脓性胆管炎•一经诊断，紧急手术，切开胆总管减压，取出结石解除梗阻和通畅引流胆道。•边抗休克边治疗，迅速建立静脉通道•术后抗感染治疗中重度急性胆管炎的首选抗感染治疗小结•选药原则•针对性用药脓液培养G-杆菌大肠埃希菌•选择在胆道分布浓度高的药物•方案选用•β-内酰胺酶抑制剂的复方制剂：哌拉西林/他唑巴坦、氨苄西林/舒巴坦、头孢哌酮/他唑巴坦•氟喹诺酮类具有抗厌氧菌活性，可作为单一药物治疗胆道系统感染•莫西沙星、加替沙星