胰岛素和降糖药的种类和作用

胰岛素和降糖药的种类和作用糖尿病的定义及分类定义：糖尿病是一种常见的内分泌-代谢疾病，是由多种原因引起胰岛素分泌或作用的缺陷，或者两者同时存在而引起的以慢性高血糖为特征的代谢紊乱。除碳水化合物外，尚有蛋白质、脂肪代谢紊乱和继发性水、电解质代谢紊乱。分类：1型糖尿病、2型糖尿病、其他特殊类型糖尿病和妊娠期糖尿病糖尿病的诊断标准1、空腹血糖过高（IFG）空腹的定义是至少8小时没有热量摄入。空腹血浆葡萄糖6.0mmol/L正常≥6.0-7.0mmol/L空腹血糖过高7.0为糖尿病（需另一天证实）（查餐后2小时血糖或作葡萄糖而量试验）2、糖耐量减低（IGT）餐后2小时血浆葡萄糖7.8正常≥7.8-11.1mmol/L糖耐量减低11.1mmol/L糖尿病(需另一天再次证实)3、糖尿病症状＋随机血糖≥11.1mmol/L空腹血糖≥7.0mmol/L餐后2小时血糖≥11.1mmol/L随机是指一天中的任意时间糖尿病临床表现代谢紊乱综合征：即常说的“三多一少”，包括多尿、多饮、多食和体重下降，还有其它症状：乏力、四肢酸痛、月经失调、视力下降等。“三多一少”多见于1型糖尿病，2型糖尿病常表现不明显或仅有部分表现。根据血糖的指标决定降糖方法1、决定给胰岛素，主要根据空腹血糖情况，餐后血糖只作参考。2、空腹血糖9mmol/L，该患以胰岛素抵抗为主，胰岛B细胞缺乏次之，不用胰岛素，口服抗高血糖药，以增敏剂为主，如二甲双胍、文迪雅。3、空腹血糖＞9mmol/L,＜16mmol/L胰岛B细胞衰退大于胰岛素抵抗，治疗上除用增敏剂外应加用促分泌剂(如磺酰脲类)胰岛素使用适应证1型糖尿病2型糖尿病口服药无效者急性并发症或严重慢性并发症应激情况(感染,外伤,手术等)严重疾病(如结核病)肝肾功能衰竭妊娠糖尿病各种继发性糖尿病(胰腺切除,肾上腺皮质激素增多症,慢性钙化性胰腺炎等等根据胰岛素作用时间分类超短效胰岛素类似物：门冬胰岛素（诺和锐®）、赖脯胰岛素（优泌乐）短效胰岛素（可溶性人胰岛素）诺和灵®R、优泌林R、甘舒霖R中效胰岛素低精蛋白锌胰岛素，NPH：诺和灵®N长效胰岛素鱼精蛋白锌悬浊液:PZI长效胰岛素类似物:诺和平（地特胰岛素）、来得时（甘精胰岛素）短效人胰岛素中中性可溶性人胰岛素无色澄清溶液可以皮下注射、肌肉注射、静脉点滴特充、笔芯、瓶装起始作用时间:0.5小时最大作用时间:1至3小时作用维持时间:8小时中效人胰岛素低精蛋白锌人胰岛素白色混悬液只用于皮下注射特充、笔芯、瓶装起始作用时间：1.5小时最大作用时间：4至12小时作用维持时间：24小时预混人胰岛素双时相低精蛋白锌人胰岛素白色混悬液只用于皮下注射特充、笔芯、瓶装起始作用时间：0.5小时最大作用时间：2至8小时作用维持时间：24小时注射部位-皮下腹部-吸收最快:肚脐左、右、下三横指以外上臂大腿臀部-吸收最慢注意经常更换注射部位胰岛素——不良反应低血糖(用量大、未进食、运动、肝肾功能不全)注射部位皮下脂肪萎缩过敏反应(极少)：皮肤瘙痒、荨麻疹、过敏性休克胰岛素性水肿：胰岛素促进肾小管回收钠屈光失常胰岛素抵抗：在没有急性并发症的情况下，每日胰岛素用量超过200u，且超过48h血糖控制仍不满意，表示对胰岛素抵抗。苏木现象：睡前尿糖(-)→晨起尿糖(++++)处理：减少胰岛素用量黎明现象：睡前尿糖(+～++)→晨起(++++)处理：增加胰岛素用量或睡前加长效给药系统的进展笔型注射系统取代传统注射器一次性胰岛素注射笔，不必更换笔芯，使用更加方便更加方便、价格便宜的胰岛素泵系统吸入式胰岛素胰岛素泵持续性皮下胰岛素输注(CSII)可根据血糖变化规律个体化的设定一个持续的基础输注量和餐前追加剂量人工胰腺一种连接胰岛素泵和葡萄糖感受器的装置，通过植入的葡萄糖感受器随时监测血糖变化,在有胰岛素泵按组要向皮下注入胰岛素胰岛素泵适应症1型和重症2型脆性、难治性反复出现低血糖DKA（糖尿病痛症酸中毒）为预防/延缓并发症发生黎明现象孕前及孕妇择期手术和应激状态正常胰岛素分泌曲线胰岛素依血糖水平变化而释放健康人全天基础胰岛素需求量变化胰岛素需求量最低胰岛素需求量最高胰岛素需求量较低胰岛素需求量较高22:0022:002:006:0012:0018:00黎明现象黄昏现象首先确定血糖控制目标为每个病人确定个人的血糖控制目标成年病人的一般控制目标：餐前：4.4-5.6mmol/l餐后2小时：7.8mmol/l入睡前：5-7mmol/l用泵初始即时纠正高血糖！准备上泵前即刻监测血糖血糖值10mmol/L,继续观察，直接上泵血糖值10mmol/L,用补充剂量追加，先用泵即时纠正高血糖餐前大剂量调整方法(3.0法则)同一餐的餐后２hBG和餐前BG进行比较升高3.0mmol/L以内:不需调整升高3.0mmol/L:增加餐前量相符:餐前量合适需要减少减低：减少餐前量总结:胰岛素泵剂量调节原则临床上基础率常从3－6段开始胰岛素泵应用胰岛素的日总量准确是血糖快速达标的关键成人初设基础量是胰岛素泵日用量的50%月经：月经前增加基础率，月经后可能减少基础率生病或感染期间：通常需要增加基础率围手术期：具体情况具体分析合并其他用药：如强的松，需增加基础率胰岛素泵剂量调节原则调整餐后血糖前，首先细致地调整基础率，使它符合人体未进餐时的胰岛素需求.在基础率调整完毕后，才可以集中进行餐后血糖的调整、精细调整率.监测凌晨三点和早餐前的血糖保守原则,避免低血糖降糖药分类促胰岛素分泌磺脲类:甲苯磺丁脲格列本脲（优降糖）格列齐特(达美康）瑞怡宁格列喹酮（糖适平）格列美脲（迪北）非磺脲类:瑞格列奈（诺和龙,孚来迪)那格列奈(唐力、唐瑞、万苏欣)双胍类：二甲双胍、甲福明、苯乙双胍(苯乙福明)，格华止糖苷酶抑制剂：阿卡波糖(拜糖平)胰岛素增敏剂：罗格列酮吡格列酮磺脲类---格列本脲（优降糖）---第二代长效，磺酰脲类降糖药1、几乎完全肝脏代谢，肝肾不全慎用。2、是长效、强效胰岛B细胞促分泌剂，长期使用加速B细胞衰竭，易诱发心律不齐，心衰急性的脑血管病。3、可发生严重的致死性低血糖。格列齐特（达美康）---是第二代口服磺酰脲降糖药1、主要应用于肥胖型、老年性糖尿病及伴有的血管并发症的糖尿病患者。格列吡嗪（美吡达）---第二代短效磺酰脲类B细胞促分泌剂1、在促分泌同时还可增加胰岛素靶组织对胰岛素的敏感性，从而降低血糖。2、主要从肝代谢，从尿中排出。格列奎酮（糖适平）---是一种新的B细胞促分泌剂1、几乎全部在肝脏代谢、由粪便排出，不从肾脏排出，适用于肾功能不全的老年糖尿病。格列吡嗪拉释片（瑞怡宁）1、可增加胰岛素敏感性并降低肝糖生物。2、长期给药空腹胰岛素水平无显著增加，不易造成低血糖。非磺脲类---瑞格列奈片（诺和龙）---非磺酰脲类促胰岛素分泌降糖药1、新型的短效口服促胰岛素分泌降糖药，有效减低餐后高血糖。2、主餐前服用（即餐前服用）。3、但肾功能不全慎用。促泌剂使用条件与注意事项适用于大部分Ⅱ型糖尿病,体重正常或偏低者，尤其是空腹血糖较高者，尚保持一定的β细胞功能。禁用于Ⅰ型糖尿病、急性代谢紊乱、严重肝、肾功能不全,影响药物动力学者。磺脲类药物与磺胺类药物存在交叉过敏现象肝、肾功能不全慎用：加重低血糖发生潜在心血管风险：小剂量开始服用，一般建议早餐前30min给药，若漏服，下次使用前无需加大药物剂量促泌剂不良反应低血糖是严重不良反应体重增加常见胃肠道反应：腹痛、恶心、呕吐血液系统：多为磺脲类药物。表现为贫血、血小板减少、白细胞减少、粒细胞减少双胍类—二甲双胍直接作用于糖代谢过程，不经胰岛β细胞起作用1、促进葡萄糖进入肌肉组织酵解，对正常人不降低血糖2、抑制肠道吸收葡萄糖3、抑制糖异生及肝糖原的分解抑制糖元异生4、增加靶细胞对胰岛素的敏感性作用1、主要降低空腹高血糖为主2、改善脂质代谢3、不增加体重，可伴有体重轻度降低，可能与其轻度降低食欲有关4、单用不易引起低血糖优点:单用无低血糖反应，不增加体重。肥胖或超重糖尿病患者的一线治疗药物双胍类—不良反应与禁忌胃肠道反应常见乳酸酸中毒双胍类过敏者慎用心力衰竭、心肌梗死或缺血者慎用肝、肾功能损害者慎用糖尿病并发急性并发症慎用血管造影前后48h暂停服用维生素B12和叶酸缺乏未纠正者禁用糖苷酶抑制剂—阿卡波糖（拜糖平）作用：抑制α-葡萄糖苷酶活性，延缓碳水化合物日消化和吸收，降低进食后血中葡萄糖浓度。不良反应：因阿卡波糖的作用影响了糖类在小肠内分解及吸收。停留时间延长，肠道细菌酵解产气较多，引起肠道多气，腹胀、腹痛、腹泄等，胃肠道症状随治疗的持续而消失。个别患者出现低血糖。胰岛素增敏剂作用特点通过激动活化过氧化物酶增殖活化因子受体（PPARγ），促进脂肪细胞分解,增加肌肉和脂肪组织的胰岛素敏感性，同时减少肝脏葡萄糖生成通过胰岛素抵抗的中间环节发挥作用，起效比较慢（2-8W对空腹和餐后血糖都有影响不易引起低血糖胰岛素增敏剂应用注意事项肝毒性是严重不良反应常见不良反应是水钠潴留，心力衰竭患者禁用可能增加心血管事件风险肝、肾功能不全者禁用增加骨折风险口服降糖药的具体服法磺酰脲类降糖药餐前30分钟服。阿卡波糖（拜糖平），瑞格列奈（诺和龙），罗格列酮（文迪雅），主餐前服用（第一口饭）双胍类降糖药，餐中或餐后服用低血糖处理方法症状：心慌、出冷汗，面色苍白，饥饿，行为异常，甚至昏迷。清醒者—服糖水，含糖吃水果、饼干等昏迷者—静注50%葡萄糖特别注意：用长效胰岛素或长效磺脲类药物引起低血糖延迟效应，可需长时间葡萄糖治疗，清醒后需监测血糖24-48小时。