26急诊医学

急诊医学的特点与趋势第一节急诊医学的范畴定义：急诊医学是以评估、处理、治疗和预防不可预测疾病与突然发生的创伤为主要任务的医学专业。急诊医学的主要内容1、初步诊断特点：偶然、散发2、灾害救治特点：突发、群体3、危重症救治特点：复杂、多科4、心肺脑复苏特点：时机、时效5、急性中毒特点：随机、各异6、创伤救治特点：专业、多科急诊医疗服务体系：院前急救、院内急救、加强急救一、院前急救（一）现场急救1、自救2、被救3、专业急救（二）途中救护：在救护车内实施成功的关键：救护人员的素质、仪器设备的完善二、医院急诊科1、模式2、设备3、任务三、重症监护病房要求：现代化的医疗设备、专业化的急救队伍第三节急诊医学特点与急诊医师素质我国目前的特点：1.急诊模式五花八门2.急救队伍参差不齐一、急诊医学特点1、强调整体性2、强调生命第一3、注重实效性二、急诊工作的特点与医生的素质1、变化急骤2、随机性大3、疾病谱广4、救治难度高5、医疗纠纷多如何减少医疗纠纷1、提高个人业务素质2、具备良好的心理素质3、有高度的责任心4、掌握沟通艺术第二章急诊诊断方法第一节急诊诊断思维的特殊性一、思维特点1、时间的紧迫性2、资料的不完备性3、诊断的不完整性二、过程要点1、把生命体征放在首位2、注重4条界限3、病史和体征是诊断的主要基石4、检查强调针对性5、检查的顺序要合理6、对高危疾病要有敏锐的诊断意识7、诊断要动态化三、急诊诊断排列顺序1、能反映危及病人生命的病理生理状态2、能指导即时开始的有效救治顺序可以适时修正和删减与增加第二节提高急诊诊断思维能力的方法1、要有责任感2、要勤于实践3、要勤于多思4、要重视客观变化多发伤概念：同一机械性致伤因素作用下，机体有两个或两个以上解剖部位或脏器同时或相继发生创伤，且至少有一处损伤是致命的。我国多发伤的流行病学特点：①青壮年多，2/3；②已婚者多，2/3；③农业者及城镇工人多；④文化程度低；⑤男性多；⑥夏季多，12—20点高发。伤情分析：多发伤不是各种损伤部位简单相加，而是一种对全身状态影响较大，病理生理变化较严重且危及生命的一种损伤。临床特点1．创伤部位多，伤情复杂2．应激反应重，死亡率高3．容易漏诊和误诊4．休克发生率高5．早期发生严重低氧血症6．感染发生率高7．易发生多器官功能障碍8．处理上的矛盾和困难死亡的3个高峰时段1、伤后即刻2、伤后早期（1～3天）3、伤后中晚期三大死因：1、大出血2、严重颅脑损伤3、脓毒血症/MODS辅助检查：三大常规、血（生化检查、凝血功能、血气分析）、ECG、超声、X线片、CT、MRI、DSA、腹腔穿刺、其他急救创伤救治体系建设与模式选择：一体化创伤救治模式院前急救原则1、立即撤离危险场地2、迅速评估伤情：按照CRASHPLAN程序3、及时正确的现场复苏与抢救。4、快速运输中的监护。院内急救原则1、液体复苏2、再次伤情评估3、损伤部位的处理4、ICU/EICU监护治疗5、急诊处理流程VIPC急救程序⑴．V（Ventilation）气道的通畅⑵．I（Infusion）迅速建立静脉通路⑶．P（Pulsation）心泵功能的监测⑷．C（Controlbleeding）控制出血病例患者，男性，68岁。因车祸致胸部疼痛、左小腿畸形、出血1小时入院。体查：神志清楚，痛苦病容，R24次/分，P105次/分、BP120/85mmHg。左侧胸廓压痛，双侧呼吸音对称；上腹部轻压痛，无肌紧张；左小腿中段畸形，有8cm不规则伤口伴出血。血常规WBC12×109/L，N87%，Hb102g/L，X线片示左侧多发肋骨骨折，左肺挫伤伴胸腔积液，左胫腓骨中段骨折；左小腹腔穿刺抽得不凝固血液。问题：应如何诊断和紧急处理？病案解析1、典型的多发伤2、腹穿有血提示内脏损伤，尤应注意脾破裂3、优先处理胸外伤，再处理腹内脏器损伤，其次处理开放性骨折4、原则：全面评估，抓住要害，不忘预测腹部创伤病例患者，男，36岁。车祸致胸腹部损伤、骨盆及右胫腓骨折30分钟入院。2小时后行左侧胸腔闭式引流及急诊剖腹探查术。术中见腹膜腔完整，脾脏破裂，行脾切除术。术后其他情况好，左侧胸腔每天引流出1500ml淡血性液体，持续一周后胸腔引流液量仍然在1500ml左右，但颜色转为浅黄色，并出现发热，腹部B超无明显积液。问题：为什么出现胸腔积液？还应做哪些检查？应如何处理？概述腹部创伤（abdominalinjury）：发病率在平时约占各种损伤的0.4～2.0%，战时约占5%～8%，总死亡率约10％。关键问题：有无内脏损伤？与死亡率最相关：伤后至手术时间病因及分类：火器、利器、钝性暴力。1、开放性和闭合性损伤2、医源性损伤3、贯通伤、盲管伤损伤机制决定性因素：暴力的强度、速度、着力部位和作用方向影响因素：组织解剖特点、内脏原有病理情况、功能状态穿透伤时注意：1、出入口不一定都在腹部；2、切线伤虽未穿透腹膜，但可能存在内脏损伤；3、出入口与伤道不一定呈直线；4、伤口大小与伤情程度不一定成正比。临床表现实质性脏器损伤（肝、脾、胰、肾）：大出血空腔脏器损伤（胃、肠、膀胱）：腹膜炎需要注意的问题1、迟发性破裂：脾脏2、腹膜后脏器损伤：胰腺、肾脏、十二指肠3、腹外脏器损伤：脑、胸(心脏)、四肢辅助检查：三大常规、B超、X线、CT、MRI、腹腔穿刺、腹腔镜诊断：解决3个问题：1、有无内脏损伤2、什么脏器损伤3、有无多发伤有无内脏损伤：症状、体征（腹膜刺激征、气腹征、腹水征、出血征）、休克治疗急诊处理流程（VIPC急救程序）急症处理1．绝对卧床2．禁食禁饮3．完善术前准备4．早期使用抗生素5．慎用镇痛剂6．严密监视病情手术治疗1、手术适应证2、腹腔间隔室综合征：腹腔压力稳定升高并且２０mmHg(伴或不伴有腹腔灌注压≤60mmHg)，同时合并有新的器官功能障碍和衰竭。3、损伤控制性手术：采用简便可行、有效而损伤较小的应急手术处理致命性创伤；进一步复苏和计划分期手术处理非致命性创伤处理模式。目的是救命、保全伤肢；控制污染；避免生理潜能进行性耗竭；为计划确定性手术赢得时机。動物咬傷与急救第一節狂犬病狂犬病：狂犬病俗稱瘋狗症，乃一種病毒性腦脊髓炎，由狂犬病毒（RabiesVirus）引起，致死率可達百分之百。狂犬病原屬動物的疾病，狗乃最主要之傳染媒介；但森林中之狂犬病卻是屬於野生肉食動物及蝙蝠間之傳染病；一般家畜僅是散發性。狂犬病的临床表现狂犬病是由狂犬病病毒引起的人兽共患病，目前世界上尚无法医治，一旦发病则100%死亡。临床表现分为4期：潜伏期、前驱期、急性神经期、昏迷和死亡。一、潜伏期定义：从咬伤到发病的间隙时间就是潜伏期。影响潜伏期的因素很多。大部分在10-90天，1月内发病35%，2月内发病60%，4个月以上发病仅2%，1年以上发病的不足1%二、前驱期1、前驱期一般为3天，较少超过4天。2、最初大部分患者开始出现类似感冒如全身不适、倦怠无力、食欲不振、低热、咳嗽等症状。3、16~80%的患者已愈合的伤口附近出现烧灼感、麻木感、瘙痒、刺痛等，这是具有诊断意义的早期症状。三、急性神经期1)狂躁型(1-3d)恐水症：任何吞咽液体包括唾液即引起咽喉部疼痛性痉挛。恐风症，暴躁，行为改变，唾液分泌过多。。。2)麻痹型上升对称性麻痹，伴随键反射减弱四、昏迷和死亡：昏迷6~18小时后100％死亡狂犬病的治疗：世界上尚无对狂犬病确切有效的治疗方法，病人一旦发病，医生没有任何方法可以阻止死亡的发生。现代ICU治疗可延长存活时间，但是100%死亡。狂犬病的感染过程感染：人类感染主要是通过被含有狂犬病病毒的动物咬伤潜伏：病毒复制、穿入外周神经组织，沿着神经轴向中枢神经组织移动。临床症状：病毒在中枢神经系统播散。排毒：病毒经过神经到唾液腺（在此阶段唾液中含有大量病毒）狂犬病的传播途径：绝大部分人类狂犬病来自带毒的狗咬伤，特别是儿童和青少年；少数来自于猫、家畜、野生动物等。狂犬病的流行病学WHO调查显示：每年世界狂犬病病例约55000万人左右，其中98%发生在亚洲；世界上80%的国家和地区均有报道发病。2007年，狂犬病夺去超过3300人的生命，在所有法定报告传染病中，其“致命指数”已悄然上升到第三位，仅次于艾滋病和肺结核。2008年，报告死亡数居前五位的病种依次为艾滋病、肺结核、狂犬病、乙型肝炎和新生儿破伤风。中国狂犬病防治任重道远1、中国是世界上狂犬病高发国家之一。2、病死数均居各种传染病的前位。3、发病率居全球第2。CurrentWHOGUIDEforRabiesPreandPost-exposureTreatmentinHumans人类狂犬病防治分：1、暴露前免疫预防；2、暴露后治疗暴露前免疫预防（预防重于治疗）暴露前免疫的接种对象1、高危人群1)宠物饲养家庭成员及密切接触者；2)动物医院或兽医院的医护人员；3)从事狂犬病病毒研究、检疫等工作的专业人员；4)武警训犬人员及饲养人员；5)医院传染病科的医护人员；6)宠物商店从业人员；7)动物园饲养员及接触者；8)林业工作者；2、儿童青少年暴露前免疫预防程序1、基础免疫：0天、7天、28天分别接种1剂量成大速达的狂犬病疫苗2、加强免疫：基础免疫1年后，加强1剂量成大速达，以后每5年加强1剂，会对接种者产生比较持久的保护。暴露前免疫预防优点1、对接种者提供长久有效保护2、简化暴露后的处理过程：WHO推荐使用3针初免和1针加强程序的人，发生狂犬病暴露2针接种方案（0、3天）。3、不用使用免疫球蛋白：疫苗就可以引起机体免疫回忆，快速产生中和性抗体，及时保护机体不被感染。对严重咬伤的病人尤为重要。暴露后处理被患有或疑似患有狂犬病的动物（犬、狼、狐、猫等，特别是犬）咬伤、抓伤或舔伤口，应该立即进行暴露后处理。WHO推荐的暴露后治疗指南暴露类型与可疑动物接触程度推荐治疗方法I触摸或饲养动物，被舔皮肤完好无损如有可靠的病史，不必处理II轻微咬伤皮肤；轻度抓伤或擦伤，未出血；舔到有破口的皮肤立即接种狂犬病疫苗III单一或多处穿过皮肤的咬伤，或抓伤黏膜被唾液污染（如舔）立即接种狂犬病疫苗及抗狂犬病免疫球蛋白暴露后处理的步骤（越早越好）1、局部伤口处理：先用肥皂和水强力冲洗，然后用70%乙醇或碘溶液消毒2、适当给予RIG：局部浸润，剩余量肌肉注射3、使用WHO推荐的方案和疫苗：安全、高效、快速的狂犬病疫苗：成大速达我国暴露后疫苗的接种方案：暴露后免疫5针肌肉注射法（0、3、7、14、28天）接种部位：成人必须注射于上臂三角肌区，儿童注射于大腿前外侧区肌肉。禁止臀部注射。WHO强烈推荐疫苗的2个要点1、失效前效价至少含有2.5IU/剂2、使用安全有效的现代疫苗WHO推荐3种安全有效的疫苗：人二倍体细胞疫苗（HDCV）、纯化Vero细胞疫苗（PVRV）、纯化鸡胚成纤维细胞疫苗（PCECV）。免疫后再暴露的接种方案：WHO推荐，已经接受过暴露前全程免疫或暴露后5针的人，再暴露仍然需要立即清洗伤口，然后立即加强2针（0、3天）。如果不能确认既往接种史的人，或者接种的疫苗不能证明接种的疫苗是否是有效，狂犬病的暴露后处理的原则：1、立即开始治疗：伤口必须立即处理！暴露后越快使用疫苗和抗血清或免疫球蛋白治疗越好，以确保阻断感染。2、因为狂犬病100%死亡，因此，暴露后免疫没有任何禁忌，包括孕妇和婴儿。3、咬伤后数月的人，也应全程接种接种疫苗。4、必须使用安全有效的疫苗接种程序5、快速紧急，不能以任何理由耽误或推迟暴露后免疫治疗失败的分析1、伤口处理不当，清洗不彻底。2、没有使用抗狂犬病免疫球蛋白，或者使用方法不当。如伤口浸润不充分等。3、没有及时接种疫苗、接种部位不当或没有完成全程接种。4、患者个体免疫力低下咬伤后立即进行伤口处理、接种免疫球蛋白及接种高品质的狂犬疫苗，快速产生保护，是公认的控制狂犬病的最重要手段之一。第二节水母蜇伤世界上海產刺毒動物中以水母引起的刺傷事件最多，最常見也最嚴重，有些種類毒性甚至強至可致人於死。其中以澳洲產的鐘形水母(Chrionexfleckeri)最毒，可說是世界上分泌毒液之毒腺動物(如毒蛇、毒蜂、毒蠍)中最強者，被刺傷者通常