偏瘫常见并发症的康复治疗进展

偏瘫常见并发症的康复治疗进展郑州市第十人民医院康复医学科平明亮2011.7长期卧床或制动的不良反应肌肉系统（最显著、最早）•1、肌肉萎缩长时间绝对卧床，2个月肌容积减少一半，制动后5-7天肌肉重量下降最明显。6周后电镜下见肌纤维变性，脂肪和纤维组织增加，残存肌纤维横断面减少42%。•2、肌力下降有的研究表明，大约每周减少10%--15%，每日减少1%--3%，3—5周后降至50%。•3、固定和废用使肌肉易疲劳性增加郑州市第十人民医院康复医学科骨关节系统•1、骨质疏松骨的代谢主要依赖于日常的加压与牵拉，它影响骨的形态和密度。骨质疏松的原因不完全由于肌肉活动减少，也由于复杂的内分泌和代谢异常。常规x线对骨质疏松不敏感，骨密度下降40%方有阳性发现，骨扫描较敏感，由于血流增加使干骺端阳性率甚高。•2、退行性关节病首先关节本身的改变，包括软骨和关节囊的变化，伴以疼痛和不活动。继而关节囊收缩，关节挛缩。郑州市第十人民医院康复医学科心血管系统•1、心率加快，，严格卧床10日者，基础心率增加12—23次,冠状动脉血流灌注减少，最大摄氧量下降，肌肉功能容量减退，肌力和耐力下降。•2、体液重新分配，出现血细胞比容增高，血浆容积减少血粘度增加，增加了静脉血栓形成的危险性。郑州市第十人民医院康复医学科•3、直立性低血压机制a由于重力作用使血容量从中心转到外周，b、交感肾上腺系统反应不良，不能维持正常血压c、卧位时β-肾腺素交感神经活动增加直立性低血压表现有:面色苍白，出汗，头晕，收缩压下降，心率加快，脉压下降，重者产生晕厥。郑州市第十人民医院康复医学科代谢与内分泌系统•1、负氮平衡抗利尿激素分泌减少，产生多尿，尿氮排出明显增加，加上制动引起的食欲减退造成的蛋白质摄入减少，可出现低蛋白血症，水肿，体重下降，•2、内分泌变化肾上腺皮质激素分泌增高，糖耐量降低。•3、水电解质改变高钙血症郑州市第十人民医院康复医学科呼吸系统•1、肺通气功能减退•2、坠积性肺炎郑州市第十人民医院康复医学科消化系统•消化腺分泌减少，胃肠蠕动减慢，产生低蛋白血症，造成便秘。郑州市第十人民医院康复医学科泌尿系统•长期卧床产生高钙血症，血中多余的钙经肾排出，产生高钙尿症，引起尿路结石，尿潴留，尿路感染。郑州市第十人民医院康复医学科皮肤系统皮肤萎缩•压疮•感染•角化•下肢水肿郑州市第十人民医院康复医学科中枢神经系统•1、感觉异常及痛阈下降•2、情感障碍焦虑‘抑郁等•3、智力障碍记忆力、判断力，解决问题能力等下降郑州市第十人民医院康复医学科偏瘫的康复治疗还存在很多误区•偏瘫是最常见的中风后遗症，针对中风后遗症治疗，有效的方法是早期、正规、综合的康复治疗。但是人们对中风偏瘫的康复治疗还存在很多误区。可引起如肩关节半脱位，肩手综合症，误用所致的痉挛等并发症。郑州市第十人民医院康复医学科中风偏瘫康复治疗常见误区•误区一：急性卧床期宜静养不能动中风急性期康复是中风治疗中一个重要组成部分，但常被临床医师和家属忽视，而重点放在药物治疗上，强调静卧不动。其实即便是大面积脑出血、重度脑梗死及偏瘫合并严重肺部感染的昏迷不醒患者也可以进行诸如偏瘫肢体位置的正确摆放、体位的被动变换、关节的被动活动等康复治疗，以预防褥疮，避免或减少今后痉挛的发生，消除“废用综合征”出现的可能，大大缩短住院日，减少治疗费。为以后全面的功能康复打下良好的基础。郑州市第十人民医院康复医学科中风偏瘫康复治疗常见误区•误区二：康复治疗需等到后遗症期才开始事实上，不论是脑出血还是脑梗塞病人，只要病情平稳后，康复训练即可开始。一般来讲，患者只要神志清楚，生命体征平稳，病情不再发展，48小时后即可进行，康复量由小到大，循序渐进。大多数脑出血患者，康复治疗可在发病后7～14天开始进行。郑州市第十人民医院康复医学科•一般来说，病程短者康复治疗效果好，反之则差，但具体时间应结合病情确定。脑梗塞者只要无明显的脑水肿表现，康复即可开始。脑出血者在病情稳定之后就进行，一般患者是在1～2周内病情即可稳定。病后6个月内是康复的黄金时节，3个月内肢体功能恢复最为明显。6～12个月进入后遗症期，仍有获得功能改善的可能性，为此应不失时机。郑州市第十人民医院康复医学科中风偏瘫康复治疗常见误区•误区三：康复就是活动胳膊拉拉腿康复训练必须在康复治疗师等专业人士指导下，根据患者的具体情况具体分析，然后制定有针对性的治疗方案，由治疗师按步骤一步一步地进行训练，具体地可以精确到每一块肌肉、每一动作的训练，绝不是随意地活动活动胳膊、拉拉腿。郑州市第十人民医院康复医学科•中风偏瘫患者常伴有感觉障碍和肌肉松弛瘫痪，缺乏自我保护机制。家属希望患者早日恢复运动功能，而任意过度地活动患者偏瘫肢体，极易造成患者软组织损伤，甚至引起关节脱位和骨折。往往这些损伤较轻微，从外表看不到红肿、瘀血等现象，但这些损伤可以在不知不觉中引起关节内部的慢性炎症和粘连，反而限制了患者的运动功能和关节活动范围。这种损伤多见于肩关节和髋关节。郑州市第十人民医院康复医学科中风偏瘫康复治疗常见误区•误区四：康复训练就是力量训练大部分患者瘫痪的肢体会出现肌肉痉挛，适当的康复训练可以使这种痉挛得到缓解，从而使肢体运动趋于协调。但是，如果使用了错误的训练方法，例如用瘫痪侧的手反复练习用力抓握，则会使患侧上肢负责关节屈曲的肌肉痉挛加重，手指张开困难，反而对手功能的恢复形成更严重的障碍。因此，不能误以为康复训练就是力量训练。郑州市第十人民医院康复医学科中风偏瘫康复治疗常见误区•误区五：期望有灵丹妙药有不少病人曾幻想：要是有一种药，一吃就好，那多好啊。想法和愿望都很好，可是很遗憾现在没有。任何想凭借“灵丹妙药”而康复的想法是不可取的，也是不可能的。其实发生中风后，一项重要的工作是加强康复锻炼，进行包括肢体功能，言语功能，和生活自理能力的训练。也只有凭借努力训练和坚强的毅力，卒中患者才有可能康复，才有可能实现生活自理。郑州市第十人民医院康复医学科中风偏瘫康复治疗常见误区•误区六：不注重基本动作的训练，强行练走路或爬楼梯有些病人和家属心急，患肢略能动，就急于求成，迫不及待地由几人牵着拉着开始走路或爬楼梯的强化训练。其实病人的心情可以理解，但方法不可取。要知道欲速则不达，不注重基本动作的训练，漠视患者运动模式所处的阶段，强行练走路或爬楼梯，极易损伤膝关节，引起疼痛的发生，加剧错误模式的固化，导致系统训练的停滞。郑州市第十人民医院康复医学科中风偏瘫康复治疗常见误区•误区七：过分依赖医生或家属，过度的被动治疗有些患者病后变得敏感而脆弱，表现为对医生和家属的过分依赖性，缺乏康复训练的主动性，认为医生的手法、针灸或家人按摩才是治疗，自身的主动训练是没用的。其实对中风患者而言，主动训练比被动治疗要强上十倍。过分依赖医生或家属，过度的被动治疗郑州市第十人民医院康复医学科痉挛（spasticity)•是中枢神经系统损害后的肌肉张力异常增高，是一种由牵张反射兴奋性增高所致的，以速度依赖的紧张性牵张反射亢进为特征的运动功能障碍，表现为局部肌肉对被动运动的阻力增大，并且有速度依赖性，即牵拉速度愈快，阻力愈强，肌张力愈高。郑州市第十人民医院康复医学科痉挛郑州市第十人民医院康复医学科痉挛的临床问题：对患者的影响•1、增加运动的阻力，使随意运动难以完成，•2、由于阻力增加，运动迟缓，难以控制，难以完成精巧的动作，•3、由于反应迟钝，动作协调困难，容易摔倒，•4、强直痉挛，不便护理，容易产生压疮等并发症，•5、影响步态和日常生活活动郑州市第十人民医院康复医学科痉挛的评定（改良Ashworth)•0肌张力不增加，被动活动患侧肢体在整个范围内均无阻力•1肌张力轻微增加，被动活动患侧肢体到终末端时有轻微阻力•1+肌张力轻度增加，被动活动患侧肢体时在前1/2ROM中有轻微的“卡住”感觉，后1/2ROM中有轻微阻力。•2肌张力中度增加，被动活动患侧肢体在大部分ROM内均有阻力，但仍可活动。•3肌张力重度增加，被动活动患侧肢体在整个ROM内均有阻力，活动比较困难。•4肌张力极度增加，患侧肢体僵硬，阻力很大，被动活动十分困难。郑州市第十人民医院康复医学科痉挛的治疗1.解除诱因：如发热、结石、尿路感染、压疮、疼痛、便秘和加重肌痉挛的药物。郑州市第十人民医院康复医学科2.抗痉挛体位•a.仰卧位时，头不要有过伸，过屈和侧屈，患肩垫起，防肩后缩，上肢伸肘、伸腕、伸指，肩稍外展，掌心向下。患髋垫起，防后缩，，患腿股外侧垫枕头防患腿外旋。郑州市第十人民医院康复医学科仰卧位郑州市第十人民医院康复医学科2.抗痉挛体位•b.健侧卧位：头用枕头支撑，不让向后扭转。躯干大致垂直，上肢置于前面的枕头上，患侧肩胛带充分前伸，肩屈曲90°——-130°，肘和腕伸展。患侧髋、膝屈曲置于前面似踏出一步远的枕头上，足不要悬空。郑州市第十人民医院康复医学科健侧卧位郑州市第十人民医院康复医学科2.抗痉挛体位•C.患侧卧位：有助于增加感觉刺激输入，头用枕头支撑，躯干稍后仰，后方垫枕头，避免患肩被直接压在体下，患侧肩胛带充分前伸，肩屈曲90°——-130°，患肘伸展，前臂旋后，手自然地呈背屈位，患髋伸展，膝轻度屈曲。健侧上肢置于体上或稍后方，肩腿屈曲置于前面的枕头上。注意足底不放任何支撑物，手不握任何物品。郑州市第十人民医院康复医学科患侧卧位郑州市第十人民医院康复医学科3.物理治疗•a.冷疗法：用冰敷或冰水浸泡痉挛肢体5—10秒，可使肌痉挛产生一过性放松。•b.水疗：温水浴或温水中被动运动，水温36℃--39℃，•c.温热疗法：蜡疗、红外线、超短波等•d.痉挛肌及其对拮抗肌交替电刺激疗法，治疗时间15分钟左右，1次/日。郑州市第十人民医院康复医学科4.运动疗法•a.主动运动痉挛肌的拮抗肌，产生交互性抑制作用，降低痉挛。•b.被动运动时也结合某些反射机制来降低肌张力，如被动屈曲足趾可降低肌张力•c.深而持久的肌肉按摩，或温和地被动牵张痉挛肌，可降低肌张力。郑州市第十人民医院康复医学科5.抑制异常反射性模式•Bobath,Rood,PNF等抑制痉挛模式，调整肌张力，建立正常的姿势模式和功能活动模式。郑州市第十人民医院康复医学科6.肌电生物反馈•肌电生物反馈可减少静止时肌痉挛及其相关反应，也可抑制被动牵伸时肌痉挛的不自主活动，再训练痉挛肌的拮抗肌，也可起到交替抑制作用。郑州市第十人民医院康复医学科7.矫形器应用郑州市第十人民医院康复医学科8.药物治疗a.丹曲林：梭内外肌肌肉细胞抑制，25mg,bid.pob.巴氯芬：突触前抑制的神经递质GABA的B型受体激动剂,5~7.5mg,tid,poc.地西泮：作用于脊髓脑干控制痉挛，2mg,bid,每周增加2mg,，最大40~60mg/d郑州市第十人民医院康复医学科9.肉毒素注射•运动点注射A型肉毒毒素，可迅速地与神经肌接头的胆碱能突触前受体结合，阻滞神经突触兴奋传导的钙离子内流，使乙酰胆碱释放障碍，从而引起持久的肌肉松弛作用。药物作用有效时间12周左右，注射方法有：徒手定位法，肌电图引导定位法，电刺激引导定位法和超声引导定位法郑州市第十人民医院康复医学科10.神经溶解技术•神经干或肌肉运动点用50%~100%酒精或苯酚注射，以溶解破坏神经轴索，降低或阻止神经冲动传递，从而减少肌痉挛。郑州市第十人民医院康复医学科11.手术治疗•严重的肌肉痉挛经较长期非手术治疗无效时，可手术治疗，常用方法包括选择性脊神经后根切断术，肌腱延长及神经切断术等。郑州市第十人民医院康复医学科肩关节半脱位•肩关节半脱位（glenohumeralsubluxationGHS）是脑血管病常见的合并症之一。发生率在患侧上肢迟缓性麻痹时占60%--80%,约75%病人，多数出现在发病后3个月内。郑州市第十人民医院康复医学科肩关节半脱位发生机制•迟缓性麻痹时，肩周肌肉张力低下、肌力下降、肌肉反射消失，对肩关节的牵拉机制丧失，由于患侧上肢自重使肩周的软组织被伸展，使肱骨头由肩关节盂中半脱位而出。郑州市第十人民医院康复医学科肩关节半脱位临床表现•主要是肩关节活动受限，特别是上举时可有疼痛.郑州市第十人民