内镜下粘膜剥离术(ESD)护理

内镜下粘膜剥离术（ESD）患者的护理涟水县人民医院消化科马智慧2016-11-04FlexTTKnivesforESD主要内容ESD术患者病例资料ESD手术ESD手术前、术后护理ESD术患者病例资料病例资料•患者程某，男性，61岁，退休教师•主诉：“上腹部疼痛五月”于2015-05-04入我院•我院胃镜（2016-10-23）：食管病变病理：食管鳞状上皮高级别上皮内瘤变•查体：无阳性体征•既往史：糖尿病病史8年，空腹血糖控制可内镜检查（2016-10-23）胃镜：食管距门齿22-25cm粘膜粗糙，表面糜烂•碘染：病变处花斑样不染色粘膜，占2/3周辅助检查血常规、生化、凝血功能、肿瘤指标超声内镜（2015-05-04）：粘膜层增厚，粘膜下层完整，固有肌层完整胸部CT：食管上段管壁稍增厚食管解剖内镜诊断•部位：食管上段右后壁•分型：0-IIc+IIa型•深度：EP/LPM(M1或M2)•中国早期食管癌筛查及内镜诊治专家共识意见（2014，北京）早期食管癌和癌前病变内镜下切除的绝对适应证：-病变局限在上皮层或黏膜固有层（M1、M2）；-食管黏膜重度异型增生治疗措施•给予食管病变ESD治疗•由于患者病变范围较大，易出现术后食管狭窄•充分沟通后，签署知情同意书病理诊断食管鳞状上皮呈高级别上皮内瘤变，面积大小2.0cm×1.4cm，垂直切缘和水平切缘（—），脉管（—）、N（—）×100×200术后医嘱•术后给予抑制胃酸、抗感染、补液治疗•第二天进食流质•第四天出院术后随访术后一月患者出现进食困难，仅进食流质，胃镜检查发现食管狭窄我科针对ESD术后狭窄的处理方法：内镜下小探条扩张+支架置入内镜粘膜下剥离术（ESD）ESD适应证•◆﹥2cm黏膜巨大平坦病变•◆消化道早癌及癌前病变：包括中度异型增生、原位癌、腺瘤伴中度异型增生、黏膜内癌（有溃疡者，直径应≤3cm）、十二指肠腺瘤伴重度异型增生•◆SMT（起源于mm，sm）•◆部分起源于mp的SMT，采用ESD方法挖除•(Endoscopicsubmucosalexcavation,ESE)•◆EMR术后复发•ESD适应证食管早癌•高/中分化的鳞/腺癌•Ⅱa,Ⅱb,Ⅱc20mm•m1或者m2•没有脉管浸润的依据•病变不超过食管⅓周•Barrett`s食管高级别上皮内瘤变或者粘膜内癌胃早癌•高中分化腺癌或者乳头状癌•粘膜或者粘膜内癌Ⅱa20mm•粘膜或者粘膜内癌Ⅱb，Ⅱc10mm•没有脉管或者淋巴浸润依据•没有溃疡者无论多大（增补标准）•有溃疡形成者≤30mm（增补标准）•未分化粘膜内癌，没有脉管或者淋巴浸润，没有溃疡，≤20mm•微小粘膜下癌（sm1）≤30mm（增补标准）•结直肠早癌¨高/中分化腺癌¨粘膜或者粘膜内癌Ⅱa20mm¨粘膜或者粘膜内癌Ⅱb，Ⅱc10mm¨粘膜下浅浸润（距离粘膜肌层500µm）¨侧向发育型肿瘤EvaluationoflesionsbeforeESDEnoscopyBiopsyNBIMagnifyingendoscopyEUSESD操作步骤•◆染色•◆标记•◆黏膜下注射•◆环形切开•◆黏膜下剥离•◆创面处理Largerectalflatpolyp(5.2*4.5cm)Earlygastriccancer(3.5*3.2cm)ESD举例—胃早癌ESD手术前后护理护理诊断/问题恐惧与担心手术不成功有关知识缺乏缺乏ESD的相关知识潜在并发症麻醉意外的可能、出血、穿孔、感染舒适的改变与术后引起的疼痛有关术前护理一般护理术前无明显不适的患者可正常活动，适当增加卧床休息时间术前给予营养丰富的食物，如富含高蛋白（鱼肉、牛肉），各种维生素（尤其维生素C、B、K等）饮食。术前晚10时后禁食禁水，使胃排空，便于检查向病人介绍术前准备，操作步骤，消除其紧张、恐惧情绪；术前晚洗浴后更换病员服了解病史，询问病人有无高血压、糖尿病、鼾症、哮喘、心肺功能等全身疾病情况，以及患者抗凝药物服用时间，术前需停用抗凝药物一周术前护理术前准备检查医嘱是否开立，核对检查单，查看出凝血时间、血常规、胸片、心电图报告，必要时检查病毒八项、血型、配血血型进行备血备好留置针(22G)，建立静脉通道遵医嘱备好术中用药（美兰、肾上腺素、甘油果糖、达克罗宁胶浆），通知胃镜室备好氧气、心电监护仪及抢救物品和药品。若在手术室做，需填写（手术安全核查表、手术风险评估表、病房与手术室转运交接单）。术前半小时肌肉注射（鲁米那100mg+阿托品0.5mg），遵医嘱术前半小时使用抗生素携带病历，护送患者至胃镜室进行手术，去手术室的患者由手术室专人接送术后护理1.术后返回病房，了解术中治疗情况、治疗方式、生命体征，有无出血休息与活动ESD术后患者绝对卧床休息，待麻醉完全清醒后可协助床上翻身。2.食管和胃ESD，麻醉清醒后抬高床头30-40度，以减少胃酸返流对于创面的刺激；肠道ESD后可予以平卧位或半卧位。术后24小时可以下床如厕，动作幅度不可过大；术后48小时可以下床如厕、洗漱，具体根据手术大小、部位而定饮食禁食禁饮24-48小时，具体要根据手术大小、部位、有无穿孔和钛夹而定3.可进食后先从流质开始，3天后半流，逐步过渡到软食。避免暴饮暴食，少食多餐，少吃辛辣、过热、过凉、刺激性的食物，细嚼慢咽4.遵医嘱给予抑酸护胃、抗感染、补液、营养支持等治疗术后护理病情观察1.严密观察病人生命体征变化，测血压、心率每小时1次，共6次，必要时遵医嘱予以吸氧、心电监护2.观察有无呕血、黑便；有无腹痛、腹胀，咽部有无疼痛、水肿及皮下气肿。发现病情变化及时汇报医生3.心理护理加强健康宣教，消除紧张、焦虑情绪，提高病人情绪的自我调控能力及心理应急能力4.嘱病人定期门诊随访，术后6个月应密切内镜随访，尽早发现局部复发病灶希望提出指导与建议