髋部解剖及关节置换手术入路

关节外科学习小讲课髋部解剖杨百涛概述•髋关节是人体最大的承重关节主要骨结构股骨和骨盆共同组成髋关节股骨头位于髋臼内股骨近端有大小粗隆等骨性标志股骨的远端是膝关节的一部分髋关节正面观•1.头大、窝深•2.关节囊厚而坚实•3.关节囊有许多韧带增强•4.关节囊内有股骨头韧带运动：球窝关节，又称杵臼关节能产生屈、伸、展、收、旋内、旋外、环转运动。球窝关节三轴性旋转运动无侧方平移髋臼股骨头股骨颈大小粗隆髋关节的构成月状面髋臼髋臼唇髋臼切迹股骨头圆韧带髋臼横韧带脂肪垫髂股韧带外侧面由髂骨、耻骨、坐骨三部分构成后上方厚实，内壁最薄外展45度，前倾15度髋臼髋臼窝内有脂肪垫髋臼切迹是髋臼边缘下部的缺口月状面是容纳股骨头的关节面髋臼的周围有盂唇髋臼口指向外侧远侧及前侧（前倾角）髋臼–侧面观正常髋臼假体位置股骨头股骨颈大转子小转子转子间线转子间嵴臀肌粗隆股骨头股骨颈小转子股骨体内侧髁大转子大转子髌面外上髁髁间窝臀肌粗隆前面观后面观股骨转子间线转子间嵴外上髁髋关节球臼结构中的突出部分。方向朝向上、内、前。前倾角10º–15º水平面上，股骨颈轴线与股骨内外髁横轴形成前倾角约10-15度过多：前倾过少：后倾前倾角冠状面上，颈干轴线夹角125º-130º角度多少影响关节稳定性股骨头髋臼唇轮匝带髂骨髋臼横韧带股骨头韧带大转子髂股韧带耻股韧带闭孔膜小转子主要韧带构成:(1)髂股韧带(2)股骨头韧带(3)耻股韧带(4)坐股韧带(5)轮匝带起于髂前下棘下方，向下呈“人”字形，经关节囊前方止于转子间线；内侧部纤维呈垂直方向，附着于转子间线下部；外侧部纤维斜行达转子间线上部。作用：加强关节囊限制大腿过度后伸。其内侧部纤维限制大腿外展；外侧部纤维限制大腿外展与旋外。起自髂耻隆、耻骨上支、闭孔嵴、闭孔膜，斜向外下，移行于关节囊及髂骨韧带内侧。作用：限制髋关节过度外展和外旋较薄，起自髋臼后部与下部，向外上方，经股骨颈后部，一部分纤维移行于轮匝带，另一部分附着于股骨大转子根部。作用：限制髋关节的内旋及内收。位于关节腔内，连接髋臼横韧带和股骨头凹营养股骨头的血管从此韧带中通过，，对股骨头起固定作用呈环形，紧贴滑膜层外面，关节囊的纤维层环形纤维构成，环绕股骨颈中部，有一部分纤维分别于耻骨韧带及坐骨韧带相连，不直接附着骨面。作用：约束股骨头向外脱出。关节囊•在前侧，关节囊达转子间线；•在后侧，股骨颈一半则在关节囊之外。•关节囊前侧为强壮的髂－股韧带，下部为耻－股韧带，后部为薄的坐－股韧带。•髋关节休息位：屈曲10度，外旋10度，外展10度，这个体位关节囊最松，肌肉最松。屈曲:主要为髂腰肌及股直肌，缝匠肌、耻骨肌、臀中肌前部及阔筋膜张肌，收肌中特别是长收肌，当髋关节有完全伸展位开始屈曲时也参与伸展:主要为臀大肌及腘绳肌，大收肌外展:主要为臀中肌，辅以臀小肌、阔筋膜张肌及缝匠肌•内收:主要大收肌、长收肌、短收肌、耻骨肌及股薄肌；辅以臀大肌、股方肌、闭孔外肌等•内旋:主要为臀小肌、阔筋膜张肌；辅以臀中肌前侧纤维、半腱肌、半膜肌等•外旋:主要为闭孔肌、股方肌、梨状肌、孖肌及臀大肌，辅以缝匠肌和股二头肌等髂腰肌部位：腰椎两侧和髂窝内，由腰大肌、髂肌组成。起点：腰大肌起自第12胸椎和第1～5腰椎体侧面和横突；髂肌起自髂窝。止点：股骨小转子。功能：近固定时，使髋关节屈和外旋。远固定时，一侧收缩，使脊柱向同侧屈；两侧收缩，使脊柱屈和骨盆前倾。臀大肌部位：骨盆后外侧，臀部皮下。起点：髂骨翼外面及骶、尾骨背面。止点：股骨臀肌粗隆和髂胫束。臀中肌和臀小肌部位：髂骨翼外面，臀中肌后部位于臀大肌深层，臀小肌位于臀中肌深层。起点：髂骨翼外面。止点：股骨大转子。缝匠肌部位：大腿前内侧浅层，肌纤维从大腿外上方向内下斜行。是人体中最长的肌肉，呈梭形。起点：髂前上棘。止点：胫骨粗隆内侧面。功能：近固定时，使髋关节屈和外旋，并使膝关节屈和内旋。远固定时，两侧收缩，使骨盆前倾。耻骨肌部位：大腿内侧上部浅层。起点：耻骨上支。止点：股骨粗线内侧唇上部。功能：近固定时，使髋关节内收、外旋和屈。远固定时，两侧收缩，使骨盆前倾。长收肌和短收肌部位：长收肌位于耻骨肌内侧。短收肌位于耻骨肌和长收肌深层。起点：长收肌起自耻骨上支外面，短收肌起自耻骨下支外面。止点：长收肌止于股骨粗线内侧唇中部，短收肌止于股骨粗线上部。功能：近固定时，使髋关节内收、外旋和屈。远固定时，两侧收缩，使骨盆前倾。大收肌部位：大腿内侧深层。起点：坐骨结节、坐骨支和耻骨下支。止点：股骨粗线内侧唇上2／3及股骨内上髁。功能：近固定时，使髋关节内收、伸和外旋。远固定时，两侧收缩，使骨盆后倾。股二头肌部位：大腿后外侧浅层，有长、短两个头。起点：长头起自坐骨结节，短头起自股骨粗线外侧唇下半部。止点：腓骨头。功能：近固定时，使膝关节屈和外旋，长头还可使髋关节伸。远固定时，两侧收缩，使大腿在膝关节处屈；当小腿伸直时，使骨盆后倾。半腱肌和半膜肌部位：大腿后内侧，半膜肌在半腱肌深层。半腱肌下半为腱，半膜肌上半为腱膜。起点：坐骨结节。止点：半腱肌止于胫骨上端内侧，半膜肌止于胫骨内侧髁后面。功能：近固定时，使膝关节屈和内旋，还可使髋关节伸。远固定时，与股二头肌相同。股动脉股深动脉旋股内侧动脉穿动脉腹壁浅动脉旋髂浅动脉旋股外侧动脉1，旋股内外侧动脉：供应股骨颈和头的血液。2，闭孔动脉：营养髋臼和股骨头。3，股骨滋养动脉：营养股骨颈或股骨头。4，臀上下动脉：分布髋臼及关节囊。股动脉股深动脉旋股内侧动脉穿动脉腹壁浅动脉旋髂浅动脉旋股外侧动脉。股动脉：来自髂外动脉走行：腹股沟韧带中点，由股三角进入收肌管，穿大收肌腱裂孔至腘窝，移行为腘动脉。分支：股深动脉：旋股内、外动脉、穿动脉、肌支危险所在：近端：髂腹股沟入路远端：收肌管神经支配•坐骨神经•臀上神经•股神经•闭孔神经髋关节应用解剖坐骨神经：于股二头肌长头与大收肌之间下降至胭窝_上角分为胫神经和腓总神经。坐骨神经分支至股后群肌(半腱肌、半膜肌、股二头肌长头、大收肌)，股二头肌短头由腓总神经支配。•股神经经肌腔隙进入股三角，位于股动脉外侧。•股神经的分支有：•肌支：支配股前群肌和耻骨肌。•皮支：分布于股前面皮肤主要皮支为隐神经，向下进入收肌管（位置：股前内侧区中1/3段，长约15cm)。闭孔神经：沿小骨盆侧壁至闭孔管穿出骨盆，随分为前、后2支：前支，在长、短收肌间；后支，行于短收肌和大收肌间。闭孔神经支配大腿的内收肌群和闭孔外肌，并分布于大腿内侧面的皮肤。髋关节手术入路的方式1，髋关节前外侧入路2，髋关节外侧入路3，髋关节后外侧入路4，髋关节后侧入路髋关节前外侧入路简称S-P入路，是髋关节手术中最常用的手术入路。该入路利用了缝匠肌（股神经）和阔筋膜张肌（臀上神经）之间的神经界面，分离髋关节的浅层肌性结构，安全的显露髋关节和髂骨。皮肤切口切口起自骶嵴中部，沿髂嵴外侧向前至髂前上棘，然后转向髌骨外缘方向，向下延伸10-12cm。利用两个神经界面：浅层：缝匠肌（股神经）和阔筋膜张肌（臀上神经）之间的神经界面研究对象含量确定和分组浅层分离在距髂前上棘的下方5-7cm处，沿肌间隙用剪刀分离皮下组织注意：勿损伤外侧皮神经深层分离牵开阔筋膜张肌和缝匠肌显露深层的股直肌和臀中肌自髂前下棘和髋臼上缘股直肌直头和反折头附着处下1cm切断股直肌。远期临床评价髂腰肌向内侧牵拉，部分显露关节囊下肢内收并充分外旋钝性剥离附着于关节囊的肌纤维纵型或“T”型切开关节囊显露股骨头，股骨颈及髋臼前上缘术中注意神经1，股外侧皮神经：由缝匠肌和阔筋膜张肌之间切开阔筋膜时需注意2，股神经：分离勿入缝匠肌或股直肌的内侧间隙中，此处易损伤神经术中注意血管旋股内外侧动脉及其分支：分离缝匠肌和阔筋膜张肌时，常将旋股内外侧动脉分支切断，结扎。以免手术出血髋关节外侧入路•该入路从臀中肌和阔筋膜张肌之间的肌间隙进入。•可同时显露股骨颈和大转子下部危险部位•股神经：勿过度向内侧牵拉髋内侧的软组织•股静脉，股动脉：Homan氏牵开器放置位置不正确，刺破内侧股血管•股骨干骨折：充分切开和松解关节囊可防止髋关节后外侧入路髋关节后外侧入路•直接进入髋关节，用于人工全髋关节直接之换术•不需做股骨大转子的切骨，保持臀大肌大部份完整。•但入路的显露范围有限危险部位•股神经，股血管：牵开器放置位置不正确•旋股内外侧动脉横支：切开股外侧肌时容易损伤髋关节后侧入路•髋关节置换术最常用的入路之一，几乎适用THA。•显露充分，且不损伤髋关节的外展装置