8版内科学―急性胰腺炎

高唐县人民医院济宁医学院附属医院第十八章胰腺炎魏霞高唐县人民医院济宁医学院附属医院第一节急性胰腺炎高唐县人民医院济宁医学院附属医院学习目的掌握急性胰腺炎的临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗原则。熟悉急性胰腺炎的各种临床类型的病因及发病机制。了解急性胰腺炎的并发症及处理。高唐县人民医院济宁医学院附属医院概念胰腺自身消化胰腺水肿、出血、坏死急性上腹痛、血淀粉酶高唐县人民医院济宁医学院附属医院主要内容病因和发病机制病理临床表现辅助检查诊断和鉴别诊断治疗预后和预防高唐县人民医院济宁医学院附属医院病因胆道疾病酒精其他特发性其他：胰管阻塞手术与创伤代谢障碍感染药物高唐县人民医院济宁医学院附属医院胆道疾病胆石症、胆道感染机制：“共同通道学说”高唐县人民医院济宁医学院附属医院解剖高唐县人民医院济宁医学院附属医院胆道疾病高唐县人民医院济宁医学院附属医院酒精高唐县人民医院济宁医学院附属医院胰管阻塞胰管结石、蛔虫、狭窄、肿瘤胰腺分裂症高唐县人民医院济宁医学院附属医院胰腺分裂症高唐县人民医院济宁医学院附属医院十二指肠降段疾病球后穿透性溃疡憩室炎高唐县人民医院济宁医学院附属医院手术与创伤腹腔手术、腹部钝挫伤ERCP高唐县人民医院济宁医学院附属医院代谢障碍高甘油三酯血症高钙血症甲状旁腺肿瘤，VitD过多高唐县人民医院济宁医学院附属医院药物噻嗪类利尿剂硫唑嘌呤糖皮质激素磺胺类高唐县人民医院济宁医学院附属医院感染及全身炎症反应急性流行性腮腺炎甲型流感肺炎衣原体感染传染性单核细胞增多症柯萨奇病毒感染高唐县人民医院济宁医学院附属医院其他自身免疫性血管炎遗传性特发性高唐县人民医院济宁医学院附属医院发病机制共识：胰腺自身消化理论高唐县人民医院济宁医学院附属医院胰腺自身消化理论各种病因胰管内压升高、腺泡内酶原被激活激活炎症反应、释放炎症介质一高唐县人民医院济宁医学院附属医院胰腺自身消化理论胰腺微循环障碍出血、坏死SIRS、MOF二高唐县人民医院济宁医学院附属医院急性胰腺炎急性水肿型急性出血坏死型病理高唐县人民医院济宁医学院附属医院急性水肿型胰腺肿大、充血、水肿、炎细胞浸润炎症水肿脂肪坏死病理高唐县人民医院济宁医学院附属医院急性出血坏死型脂肪坏死棕黑色新鲜出血病理高唐县人民医院济宁医学院附属医院急性出血坏死型肠系膜上的钙皂斑病理高唐县人民医院济宁医学院附属医院急性出血坏死型胰腺及其周围脂肪坏死病理高唐县人民医院济宁医学院附属医院胰腺及其周围脂肪坏死病理高唐县人民医院济宁医学院附属医院病理急性胰腺炎重症AP导致的多器官损伤高唐县人民医院济宁医学院附属医院临床表现高唐县人民医院济宁医学院附属医院临床表现轻症急性胰腺炎（MAP）重症急性胰腺炎（SAP）中度重症急性胰腺炎（MSAP）高唐县人民医院济宁医学院附属医院轻症急性胰腺炎（MAP）症状：腹痛、恶心、呕吐、腹胀、发热体征：中上腹压痛、肠鸣音减少高唐县人民医院济宁医学院附属医院腹痛部位中左上腹、全腹、放射痛性质钝痛、刀割样痛、钻痛和绞痛，呈持续性，阵发性加剧机制高唐县人民医院济宁医学院附属医院腹痛机制1胰腺的急性水肿，炎症刺激和牵拉其包膜上的神经末梢；2胰腺的炎性渗出液和胰液外溢刺激腹膜和腹膜后组织；3胰腺炎症累及肠道，导致肠胀气和肠麻痹；4胰管阻塞或伴胆囊炎、胆石症引起疼痛。高唐县人民医院济宁医学院附属医院重症急性胰腺炎（SAP）高唐县人民医院济宁医学院附属医院症状及体征病理生理改变低血压、休克大量炎性渗出、严重炎症反应及感染肠麻痹、腹膜炎、腹腔间隔综合征、胰腺出血坏死呼吸困难肺间质水肿，成人ARDS、胸水、严重肠麻痹及腹膜炎少尿、无尿黄疸加深胆总管下端梗阻、肝损伤上消化道出血应激性溃疡意识障碍、精神失常体温持续升高或不降猝死胰性脑病严重炎症反应及感染严重心律失常腹部症状体征SAP的症状、体征及相应病理生理改变高唐县人民医院济宁医学院附属医院腹胀加重压痛、反跳痛、腹肌紧张肠鸣音减弱或消失移动性浊音（+）Grey-Turner征或Cullen征腹部高唐县人民医院济宁医学院附属医院Grey-Turner征Cullen征腹部高唐县人民医院济宁医学院附属医院胰腺局部并发症1.胰瘘胰腺假性囊肿、胰性胸腹水2.胰腺脓肿3.左侧门静脉高压高唐县人民医院济宁医学院附属医院胰腺假性囊肿•由胰液和液化的坏死组织在胰腺内或其周围积聚形成•假性囊肿--囊壁无上皮高唐县人民医院济宁医学院附属医院胰腺脓肿继发感染高唐县人民医院济宁医学院附属医院左侧门静脉高压脾大胃底静脉曲张高唐县人民医院济宁医学院附属医院全身并发症急性呼吸衰竭（ARDS）急性肾衰心律失常和心功能衰竭消化道出血胰性脑病败血症及真菌感染高血糖高唐县人民医院济宁医学院附属医院突发、进行性呼吸窘迫、气促、发绀严重低氧血症急性呼吸衰竭ARDS高唐县人民医院济宁医学院附属医院表现少尿、蛋白尿，血BUN、肌酐进行性增高机制低血容量休克、微循环障碍致肾脏缺血缺氧急性肾衰高唐县人民医院济宁医学院附属医院心包积液心律失常心功能不全心律失常和心功能衰竭高唐县人民医院济宁医学院附属医院上消化道出血应激性溃疡或粘膜糜烂下消化道出血胰腺坏死穿透横结肠消化道出血高唐县人民医院济宁医学院附属医院精神异常幻想、幻觉、躁狂状态定向力障碍胰性脑病幻想、幻觉、躁狂状态高唐县人民医院济宁医学院附属医院败血症—常与胰腺脓肿并存真菌感染—大量使用抗生素、抵抗力低败血症及真菌感染高唐县人民医院济宁医学院附属医院辅助检查1.诊断AP的重要标志物2.SAP实验室检测指标3.影像学检查高唐县人民医院济宁医学院附属医院诊断AP的重要标志物淀粉酶2-12h开始↑，持续3-5天脂肪酶2472h开始↑，持续7-10天超过正常值3倍可确诊高唐县人民医院济宁医学院附属医院SAP实验室检测指标白细胞↑，CRP↑血糖↑，11.2mmol/LTB、ALT、AST↑白蛋白BUN、肌酐↑血甘油三脂↑血钙2mmol/L，与临床严重程度平行血钠、钾、PH异常血氧分压高唐县人民医院济宁医学院附属医院影像学检查腹部平片腹部超声腹部CT高唐县人民医院济宁医学院附属医院腹部平片意义：排除其他急腹症AP间接指征：结肠切割征高唐县人民医院济宁医学院附属医院结肠切割征结肠痉挛近段肠腔扩张，含大量气体，远端肠腔无气体高唐县人民医院济宁医学院附属医院腹部超声高唐县人民医院济宁医学院附属医院腹部CT胰腺水肿胰周积液高唐县人民医院济宁医学院附属医院腹部CT胰腺部分坏死→→高唐县人民医院济宁医学院附属医院诊断和鉴别诊断高唐县人民医院济宁医学院附属医院诊断一．确诊急性胰腺炎二．确定MAP、MSAP、SAP三．寻找病因高唐县人民医院济宁医学院附属医院确诊急性胰腺炎•腹痛•血淀粉酶3倍•典型影像学改变高唐县人民医院济宁医学院附属医院确定MAP、MSAP、SAP脏器衰竭APACHEIICT评分局部并发症高唐县人民医院济宁医学院附属医院寻找病因I.询问病史、初筛II.MRCPIII.ERCP/EUS高唐县人民医院济宁医学院附属医院鉴别诊断胆石症消化性溃疡穿孔心肌梗死急性肠梗阻高唐县人民医院济宁医学院附属医院治疗高唐县人民医院济宁医学院附属医院治疗一．监护二．器官支持三．减少胰液分泌四．镇痛五．急诊内镜或外科手术去除病因六．预防和抗感染七．营养支持八．择期内镜、腹腔镜或手术去除病因九．胰腺局部并发症治疗高唐县人民医院济宁医学院附属医院器官支持液体复苏呼吸功能支持肠功能维护连续性血液净化高唐县人民医院济宁医学院附属医院液体复苏作用：迅速纠正缺氧、维持血容量及水、电解质平衡补液量：如心功能允许，在最初48h静脉补液量约200—250ml/h，或使尿量维持在0.5ml/（kg.h）补液种类：主张晶体胶体联合，补充白蛋白、新鲜血浆或血浆代用品，维持血浆胶体渗透压。积极补充碳酸氢钠高唐县人民医院济宁医学院附属医院呼吸功能支持轻者给予鼻导管、面罩给氧，力使动脉氧饱和度95%出现急性肺损伤、呼吸窘迫时，应给予正压机械通气高唐县人民医院济宁医学院附属医院肠功能维护导泻及口服抗生素胃肠减压早期营养支持高唐县人民医院济宁医学院附属医院连续性血液净化清除有害代谢产物或外源性毒物清除部分炎症介质，有利于器官功能改善和恢复高唐县人民医院济宁医学院附属医院减少胰液分泌禁食抑制胃酸生长抑素及其类似物高唐县人民医院济宁医学院附属医院镇痛哌替啶50-100mgim禁用吗啡、阿托品高唐县人民医院济宁医学院附属医院急诊内镜或外科手术去除病因ERCP适应证胆总管结石性梗阻、急性化脓性胆管炎、胆源性败血症EST、ENBD高唐县人民医院济宁医学院附属医院高唐县人民医院济宁医学院附属医院预防和抗感染预防感染•导泻清洁肠道•尽早恢复肠内营养抗感染•首选亚胺培南、美罗培南高唐县人民医院济宁医学院附属医院营养支持早期_肠外营养（TPN）尽早肠内营养（EN)高唐县人民医院济宁医学院附属医院胰腺局部并发症胰腺和胰周坏死组织继发感染腹腔间隔室综合征胰腺假性囊肿高唐县人民医院济宁医学院附属医院胰腺和胰周坏死组织继发感染临床表现•T38.5，WBC1.6*10^9/L•腹膜刺激征•CT引导下穿刺治疗•抗生素•腹腔引流或灌洗•外科手术高唐县人民医院济宁医学院附属医院预防积极治疗胆、胰疾病避免暴饮暴食戒酒高唐县人民医院济宁医学院附属医院思考与练习1.重症急性胰腺炎的判断指标？2.血、尿淀粉酶测定在诊断急性胰腺炎中的意义？3.试述急性胰腺炎内科综合性治疗措施。高唐县人民医院济宁医学院附属医院