早期乳腺癌内分泌治疗的一些进展 南京医科大学第一附属医院乳腺内分泌外科 王水

早期乳腺癌内分泌治疗的一些进展南京医科大学第一附属医院乳腺内分泌外科王水EarlyBreastCancer:EndocrineTherapy乳腺癌：一种全身性疾病治疗：综合性——规范化：循证医学——个体化：target&tailorEarlyBreastCancer:EndocrineTherapy2007年StGallen共识HER2/neu基因过表达HER2低表达HER2过表达内分泌应答高应答应答不完全无应答高应答应答不完全无应答绝经状况前后前后前和后前后前后前和后低危淋巴结阴性且具有以下所有特征：pT≤2cm,Grade1，无血管侵袭，HER2(-)，ER和/或PR表达，年龄≥35岁EEEE中危淋巴结阴性且至少具有以下一个特征：pT2cm,Grade2-3，血管侵袭，HER2(-)，ER和/或PR阴性，年龄35岁ECEECECEECEECCE+TrCE+TrCE+TrCE+TrC+Tr1-3个淋巴结阳性且ER和/或PR表达和HER2(-)ECEECECEECEECE+TrCE+TrCE+TrCE+TrC+Tr高危1-3个淋巴结阳性且ER和PR阴性或HER2(+)CC+TrC+TrC+TrC+TrC+Tr4个淋巴结阳性CECECECECCE+TrCE+TrCE+TrCE+TrC+TrEarlyBreastCancer:EndocrineTherapy乳腺癌内分泌治疗的三个重要标志双卵巢切除去势术他莫昔芬标准地位的确立第三代芳香化酶抑制剂挑战他莫昔芬标准地位EarlyBreastCancer:EndocrineTherapy他莫昔芬治疗乳腺癌的标准地位EBCTCG.Lancet2005复发率(%)复发时间（年）乳腺癌死亡率6015年受益率11.8%(SE1.3)时序检验2p0.00001乳腺癌死亡率(%)50403020100服用他莫昔芬约5年25.6%安慰剂34.8%051015时间（年）11.925.78.317.8605040302010015年获益11.8%(SE1.3)时序检验2p0.00001服用他莫昔芬约5年33.2%安慰剂45.0%05101526.538.315.124.7SE,为标准误差EarlyBreastCancer:EndocrineTherapy芳香化酶抑制剂他莫昔芬先治疗2－3年初始辅助治疗试验换药治疗试验延续辅助治疗试验他莫昔芬芳香化酶抑制剂他莫昔芬芳香化酶抑制剂他莫昔芬初始和序贯治疗试验他莫昔芬他莫昔芬芳香化酶抑制剂芳香化酶抑制剂05时间（年）芳香化酶抑制剂随机分组安慰剂他莫昔芬先治疗5年随机分组随机分组随机分组AIs挑战他莫昔芬标准地位EarlyBreastCancer:EndocrineTherapyAIsUpfront目前结论ATAC－100和BIG1-98：阿那曲唑和来曲唑有效性（在DFS、TTR、TTDR及CLBC等方面）优于他莫昔芬，但在OS方面尚无显著统计学意义毒副反应各有不同。应根据病人个体情况进行选择对于低危至中危患者，绝对收益偏小。有些病人如存在骨代谢、妇科等问题，可考虑应用他莫昔芬SmithIE.SABCS,2007EarlyBreastCancer:EndocrineTherapyAIsSwitch目前结论IES031：依西美坦Switch方案显著提高DFS和OS；荟萃分析显示阿那曲唑Switch方案能提高DFS和OSSwitch方案具有良好的安全性对低危至中危患者，Switch方案是较好的选择EarlyBreastCancer:EndocrineTherapySwitch方案显示良好的安全性IES研究：依西美坦Switch方案能显著降低血栓栓塞事件的风险，其他心血管不良事件的发生率无显著差异严重妇科事件发生率显著降低逆转他莫昔芬引起的子宫内膜增厚–原用他莫昔芬治疗子宫内膜增厚(5mm)的患者，改用依西美坦治疗后，其中50％的子宫内膜转变为正常可显著延长骨折的出现Coombesetal.JClinOncol.2006;24(18S):933s.AbstractLBA527TheIntergroupExemestaneStudy(IES)group.Lancet.2007Feb17;369(9561):559-70.EarlyBreastCancer:EndocrineTherapyAIsExtended目前结论MA17、B-33、ABCSG6a等研究：Extended方案能显著降低患者复发风险Extended方案显示良好的安全性EarlyBreastCancer:EndocrineTherapy2007年StGallen共识绝经后患者芳香化酶抑制剂的应用策略委员会倾向于Switch方案，即他莫昔芬治疗2-3年后换用AIs，少数人同时支持起始就使用AIs，几乎没有人倾向于他莫昔芬治疗5年后换用AIs的策略对于已经完成5年他莫昔芬治疗的病人，大部分委员支持在淋巴结阳性的病人中再用一段时间的AIs对于高危病人或HER2阳性的病人，更多接受起始使用AIs有过半的委员也支持对于接受SSRI类抗抑郁药的病人起始使用AIsEarlyBreastCancer:EndocrineTherapyAI的安全性特征与TAM不同他莫昔芬：－血栓栓塞－子宫内膜问题、阴道出血/排液等妇科事件芳香化酶抑制剂：–肌肉关节症状–BMD降低，骨质疏松–AI对心血管系统和血脂代谢的影响EarlyBreastCancer:EndocrineTherapy目前仍然存在的问题临床上如何判断真绝经？Upfront、Switch或Extended方案的合理选择？内分泌药物的合理选择？内分泌药物的安全性问题？如何介入？如何确定内分泌治疗的有效性？延长治疗时间、增加治疗剂量、辅助其它药物能否提高疗效和安全性？EarlyBreastCancer:EndocrineTherapyATLAS:IsThereBenefittoLongerTamoxifen(5+Years)Therapy?5yearsoftamoxifentherapyinpatientswithER-positivebreastcancer–Reducesannualrecurrenceratethroughfirstdecade–Riskofrecurrencepersists,leadingtoquestionsofpossiblebenefittolongertherapyPreviousNSABPB-14randomizedextensiontrialshowednoadditionalbenefitbeyond5years[1]–StudymayhavebeenunderpoweredCurrentATLAStrial[2]–Largerstudyofpatientsrandomizedto5or10yearsoftamoxifen1.FisherB,etal.JNatlCancerInst.2001;93:684-690.2.PetoR,etal.SABCS2007.Abstract48.EarlyBreastCancer:EndocrineTherapyATLAS:LongervsShorterTamoxifeninER-PositiveBreastCancerTamoxifentreatmentfor5additionalyearsPatientswithbreastcancertreatedwithadjuvanttamoxifenfor5years(N=~11,500)NoadditionalTamoxifenYear10Year5PetoR,etal.SABCS2007.Abstract48.Annualassessmentsincludedcompliance,hospitaladmissions,breastcancerrecurrence(ornewcontralateraldisease),othernewprimarycancer,anddeath.EarlyBreastCancer:EndocrineTherapyATLAS:DiseaseRecurrenceandOSRatesRRsignificantlylowerwithcontinuedtamoxifen;trendtowardOSbenefit(NS)Caveats–NumberofpatientswithER-positivecancerprobably90%(not100%)–SomepatientswithuntestedtumorslikelyERnegative–Tamoxifenbenefitprobablyunderestimatedsincecompliancerate~80%PetoR,etal.SABCS2007.Abstract48.ParameterAnnualEventRate,%ofPatientsRatioofRatesWithContinuedvsStoppedTamoxifen(SE)ContinuedTAMStoppedTAMAllrecurrences/yr2.93.40.866(0.048*)Years0-13.23.60.89(0.07)Years2-42.83.30.87(0.08)Years5+2.43.00.77(0.12)Deaths1.41.50.895(0.070)Years0-11.01.01.00(0.14)Years2-41.61.80.90(0.10)Years5+1.92.40.79(0.13)P=.005EarlyBreastCancer:EndocrineTherapyATAC:AvsTinPostmenopausalWomenWithLocalizedBreastCancer1.HowellA,etal.Lancet.2005;365:60-62.2.ForbesJFM,etal.SABCS2007.Abstract41.Postmenopausalwomenwithearly-stageinvasivebreastcancer(N=6241)Anastrozole(n=3125)Tamoxifen(n=3116)Long-termfollow-upYear5PreviousATACresultsshowedlessdiseaserecurrenceinpostmenopausalwomenwithlocalizeddiseaseonanastrozolevstamoxifen[1]–AnastrozolewelltoleratedbuthigherriskoffracturesCurrentstudyassessedlong-termefficacyandtoxicityofanastrozole[2]EarlyBreastCancer:EndocrineTherapyATAC:EfficacyResultsOutcome(HormoneReceptor–PositivePatients)HR(95%CI)PValueDFS0.85(0.76-0.94).003TTR0.76(0.67-0.87).0001TTDR0.84(0.72-0.97).022CLBC0.60(0.42-0.85).004OS0.97(0.86-1.11).70Deathafterrecurrence0.90(0.75-1.07).20ForbesJF,etal.SABCS2007.Abstract41.Long-termresultsshowedthatanastrozolesuperiortotamoxifenforDFS,TTR,TTDR,andCLBC,butnotforOSanddeathsafterrecurrence–Similarfindings