201704诊断学腹痛新

第十四节腹痛Abdominalpain主讲孔令斌教学目的要求：掌握：腹痛的病因,腹痛的发生机制及临床特点教学重点与教学难点◎重点：腹痛的病因、特点、临床表现◎难点：腹痛的发病机制熟悉：问诊要点了解：伴随症状一.概述1.定义:腹痛是临床极其常见的症状，多数由腹部疾病引起,但腹腔外疾病及全身疾病也可引起。2.分类:按发病：急性与慢性腹痛。按性质：器质性功能性：如胃肠神经症、肠易激综合征3.属于外科范围（需作外科紧急处理）的急性腹痛称为“急腹症”。二.发生机制(一)内脏性腹痛1.内脏性腹痛◆空腔性器官脏器的平滑肌过度紧张收缩◆腔内压力增高而被伸展、扩张◆实质性器官的包膜紧张（膨胀力）◆外在牵引◆痛觉信号经交感神经传入脊髓，引发疼痛特点:◆部位不确切明确，接近腹中线◆感觉模糊◆痉挛、钝痛◆常伴恶心、呕吐、出汗(二)躯体性腹痛1.产生机制:腹部皮肤、肌肉、腹膜的病变激动腹膜壁层及腹壁的痛觉纤维经体神经传导至脊髓相应节段支配皮肤的疼痛感觉2.特点◆定位准确◆剧烈而持续◆可有局部腹肌紧张◆腹痛可因咳嗽、体位变化而加重◆压痛（三）牵涉痛◆放射痛(牵涉痛):内脏性疼痛牵涉到身体体表部位。◆疼痛尖锐、剧烈，部位明确，局部有压痛、肌紧张、感觉过敏等。◆产生放射痛原因:◇内脏病变与相应区域体表传入神经进入脊髓同一节段后并在后角发生联系.◇来自内脏的感觉冲动可直接激发脊髓体表感觉神经原,引起相应体表区域的痛感.三.病因(一)急性腹痛病因：1.腹腔器官急性炎症◆急性胃炎◆急性肠炎◆急性胰腺炎◆急性阑尾炎◆急性胆囊炎2.空腔脏器阻塞或扩张：◆肠梗阻◆肠套叠◆肠道蛔虫症◆泌尿系结石3.脏器扭转或破裂◆肠扭转◆卵巢扭转◆肝破裂◆脾破裂◆异位妊娠4.腹膜炎症◆胃肠穿孔◆自发性腹膜炎5.腹腔内血管阻塞:◆夹层腹主动脉瘤◆门静脉血栓6.腹壁疾病◆腹壁挫伤◆脓肿◆带状疱疹7.胸腔疾病致牵涉病◆心绞痛◆心肌梗死◆急性心包炎◆胸膜炎8.全身性疾病◆腹型过致性紫癜◆糖尿病酸中毒◆铅中毒(二)慢性腹痛的病因：1.腹腔内脏器的慢性炎症：慢性胃炎2.腹腔脏器张力增加：胃痉挛3.胃、十二指肠溃疡4、包膜张力增加：5、中毒与代谢障碍：6、肿瘤压迫与浸润：肝癌、胃癌7、胃肠神经功能紊乱：四.临床表现(一)腹痛部位：一般与病变部位一致。1.中、上腹部疼痛◆胃溃疡◆十二指肠溃疡◆急性胰腺炎2.右上腹部疼痛◆胆囊炎◆胆结石◆肝脓肿3.右下腹部疼痛◆阑尾炎◆右侧附件炎4.左下腹部疼痛◆菌痢◆左侧附件炎5.下腹部疼痛◆膀胱炎◆异位妊娠破裂（二）腹痛的发作时间与节律◆疼痛时间十二指肠溃疡：夜间痛、空腹痛胃溃疡：饭后餐后痛肛裂：排便尿道炎：排尿痛◆腹痛节律十二指肠溃疡：疼痛、进食、缓解胃溃疡：进食、疼痛、缓解(三)腹痛性质和程度1.中上腹部:剧烈刀割样痛、烧灼样痛◆胃、十二脂肠穿孔2.上腹部持续性剧痛或阵发性加剧◆急性胃炎◆急性胰腺炎3.阵发性剑突下疼痛◆胆道蛔虫症4.腹部持续性、广泛性剧痛伴腹壁肌紧张或板样强直：◆急性弥漫性腹膜炎5.隐痛或钝痛:内脏性疼痛6.胀痛:实质脏器的包膜牵张所致7.绞痛：空腔脏器痉挛、扩张或梗阻引起，临床常见以下三种。绞痛的鉴别诊断肠绞痛多位于脐周、下腹部常伴有恶心、呕吐、腹泻或便秘、肠鸣音增加等胆绞痛位于右上腹，放射至常有黄疸、发热、肝可触及右背与右肩胛或墨菲征阳性肾绞痛位于腰部，并从肋腹常有尿频、尿急、小便含蛋白向下放射，达于腹股质、红细胞等沟、外生殖器及大腿内侧疼痛类别疼痛的部位其他特点(四)诱发因素◆进油腻食物:胆囊炎、胆石症◆酗酒、暴饮暴食：急性胰腺炎◆腹部手术：肠梗阻◆外伤：肝、脾破裂(五)与体位关系◆胰体癌:仰卧时疼痛加剧，前倾位或俯卧位减轻。◆胃黏膜脱垂：左侧卧位时疼痛减轻。◆胰腺炎：卧位加重，弯腰可减轻。六.伴随症状(一)腹痛伴发热、寒战◆急性胆道感染◆肝脓肿◆腹腔脓肿（二）腹痛伴黄疸◆胆道炎症◆胆石梗阻◆胰腺炎◆胰头癌（三）腹痛伴休克◆肝破裂◆脾破裂◆异位妊娠◆胃穿孔◆绞窄性肠梗阻◆肠扭转◆急性出血坏死性胰腺炎（四）腹痛伴随症状◆伴呕吐、反酸、腹泻：食管炎、胃炎◆伴大量呕吐：肠梗阻◆伴反酸、嗳气：胃溃疡、十二指肠溃疡（五）伴血尿◆肾结石◆输尿管结石七.问诊要点(一)腹痛与年龄、性别、职业关系◆肠套叠、蛔虫病：幼儿◆急性阑尾炎、胰腺炎、消化性溃疡：青壮年◆胆囊炎、恶性肿瘤：中老年◆卵巢囊肿扭转、宫外孕：育龄妇女（二）腹痛部位：代表病变部位（三）腹痛时间：与进食、活动、体位关系（四）既住病史：◆溃疡病史：穿孔◆育龄妇女+停经史：宫外孕◆酗酒史：胰腺炎、急性胃炎作业与思考A型题1.阑尾炎的疼痛特点：A上腹痛B下腹痛C左下腹痛D右下腹痛E转移性右下腹痛2.腹痛伴里急后重可见于：A肠结核B急性细菌性痢疾C伤寒D副伤寒E结肠癌3.右上腹痛并黄疸及肝大可见于：（）A肝硬化B肝炎C脂肪肝D肝癌E血吸虫肝4.左上腹进行性疼痛伴黄疸可见于：（）A消化性溃疡B慢性胃炎C胆囊炎D胰腺炎E胰腺癌患者：女，60岁，因“转移性右下腹痛3天，加重3小时”急诊入院。患者3天前无明显诱因觉脐周隐痛不适，未就诊。3小时前疼痛转移至右下腹，感右下腹剧痛不适，继而感全腹剧烈疼痛。于是来我院就诊，门诊行腹部平片检查示膈下游气体。查血常规：白细胞18.7×109/L，中性粒细胞0.93，血红蛋白101g/L，查体：体温37.2℃，脉搏90次/分，血压128/90mmHg，神志清楚，急性痛苦面容。巩膜无黄染，睑结膜苍白。心肺无异常。腹平坦：未见胃肠型和蠕动波，全腹肌紧张，压痛、反跳痛，尤以右下腹明显，肝浊音界消失，移动性浊音阴性，肠鸣音1～3次/分，未闻及气过水声。直肠指诊未触及异常。腹腔穿刺未抽出脓性或血性液体。手术结果：回盲部前壁离阑尾根部3cm处有一直径为0.5cm的穿孔，可见肠内容物流出，打开穿孔处肠壁可有一3cm×3cm的溃疡灶，中间部分已穿透肠壁。阑尾无异常，表现无充血水肿。病理诊断为回盲部中分化腺癌并肠穿孔。行右半结肠切除,回结肠端侧吻合.手术后行胃肠减压,补液,抗炎治疗,恢复顺利，术后2周出院。患者陈先生，男性，45岁，因饮酒后剧烈呕吐，突然出现上腹痛伴胸闷，疼痛可向左肩背部放散，到我院急诊就诊。由于患者来院时为饮酒后且时间较短，尚未完全清醒，主诉不十分明确，查体以腹部压痛体征为主，无发热，无咳嗽、咯痰、咯血，无呼吸困难等不适。当时考虑“胰腺炎”给予对症治疗。由于患者感觉胸痛、胸闷症状进行性加重，很快拍胸片检查，提示左侧液气胸、纵隔右移。患者，女，63岁。主因腹痛5小时来院，凌晨3时到达。患者主诉下腹疼痛，伴恶心呕吐，为胃内容物，无胸闷、胸痛、心悸、气短症状伴随。既往糖尿病、高血压病、冠心病。查体T36.4P84R18BP180/90痛苦面容，面色苍白，心肺无阳性体征，上腹部拒按，剑突下有压痛，无反跳痛，肌紧张(+_)，脐以下压痛不明显，腹软，叩鼓，肠鸣音减弱，初诊:1.急性胰腺炎?不排除胆石症，穿孔及肠梗阻.2.3级高血压病。查血尿便常规，腹透，血淀粉酶，B超患者在查腹透时发生猝死，腹透(-)。余任何检查未做请帮助分析死因